KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

Nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024 19 Januari 2024

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pemberitahuan Jadwal Evaluasi dan Pemulangan
Peserta PIDI Angkatan I tahun 2023
Peserta PIDGI Angkatan III tahun 2023 Yth.

Daftar terlampir

Sehubungan akan berakhirnya pelaksanaan PIDI Angkatan I Periode Februari tahun 2023 dan PIDGI
Angkatan III Periode Agustus 2023, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Peserta PIDI penempatan Angkatan I Periode Februari 2023 dan peserta PIDGI penempatan Angkatan III
periode Agustus 2023, akan mengakhiri masa tugasnya, mengikuti kegiatan evaluasi PIDI dan PIDGI serta
meninggalkan wahana sesuai Lampiran 2.
2. KIKI Provinsi agar meneruskan informasi ini kepada seluruh Pimpinan Wahana dan Dokter/Dokter Gigi
Pendamping, untuk dapat melaksanakan Evaluasi Akhir Kinerja Peserta Internsip di wahana, selambat-
lambatnya 1 (satu) minggu sebelum tanggal akhir evaluasi. Laporan Hasil Evaluasi Akhir Kinerja agar
dilaporkan ke KIKI Provinsi (Lampiran 3). Capaian kinerja kuantitatif peserta yang dicantumkan dalam
evaluasi akhir kinerja peserta internsip sesuai dengan kinerja peserta dalam SIMPIDI yang telah
divalidasi oleh dokter pendamping.
3. Terhadap Pelaporan Kinerja Peserta dan Pendamping PIDI melalui SIMPIDI akan dilakukan penarikan data
pada 7 (tujuh) hari sebelum tanggal Evaluasi. Terhadap kinerja dan hasil kuesioner evaluasi akhir
pelaksanaan PIDGI Angkatan III periode Agustus 2023, penarikan akan dilakukan pada tanggal 20
Januari 2024.
4. Wahana agar menerbitkan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) dengan format baru bagi seluruh
peserta PIDI angkatan I tahun 2023 dan peserta PIDGI angkatan III tahun 2023 dengan mencantumkan
ketuntasan pelaksanaan internsipnya dan ditujukan kepada KIKI Provinsi (Lampiran 4) dikecualikan bagi
peserta yang tidak melakukan pengisian kuesioner evaluasi akhir program.
5. Peserta Internsip yang dinyatakan belum tuntas melaksanakan tugas internsip sesuai waktu yang ditentukan
agar dilaporkan oleh dokter pendamping / pimpinan wahana kepada KIKI Provinsi dan Pusat dan
dicantumkan di dalam SLPI (Lampiran 5).
6. Bagi peserta internsip dengan catatan Tuntas dalam SLPI, KIKI Provinsi agar dapat menindaklanjuti
dengan menerbitkan Surat Rekomendasi Penerbitan Surat Tanda Selesai Internsip (SRP-STSI) yang
ditujukan kepada Komite Internsip Kedokteran Indonesia (KIKI) Pusat (Lampiran 6). SRP-STSI beserta
data dukungnya diterima oleh Sekretariat KIKI Pusat paling lambat 5 (Lima) hari setelah tanggal
pemulangan.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
7. Kegiatan evaluasi dan proses serah terima peserta PIDI Angkatan I Periode Februari tahun 2023 dan PIDGI
Angkatan III Periode Agustus tahun 2023 akan dilaksanakan secara daring sesuai jadwal terlampir.
Ketentuan Evaluasi dapat diketahui melalui lampiran 7.
8. KIKI Provinsi menyiapkan laporan Pelaksanaan PIDI Angkatan I Periode Februari tahun 2023 dan PIDGI
Angkatan III Periode Agustus tahun 2023 (hasil orientasi, monev, dukungan sosial yang diberikan wahana,
rekapitulasi kinerja akhir stase sesuai lampiran 8, hasil dan permasalahan serta tindak lanjutnya) yang
akan disampaikan pada saat kegiatan Evaluasi pelaksanaan PIDI dan PIDGI (rundown acara terlampir).
9. Dengan berakhirnya masa penugasan peserta Program Internsip Dokter dan Dokter Gigi Indonesia tersebut,
maka peserta dapat dipulangkan sesuai jadwal dalam surat ini dengan rute dan biaya menuju
tempat masing-masing sesuai KTP/KK atau Surat Keterangan Domisili RT/RW atau Kelurahan
Asli sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bagi peserta yang pulang sebelum waktu yang
ditetapkan, dinyatakan tidak tuntas dan termasuk dalam pelanggaran ringan. Peserta wajib
mengganti hari yang ditinggalkan setelah tanggal pemulangan dan akan mendapatkan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku (jumlah hari yang ditinggalkan dengan tambahan 7 hari).
10. Seluruh peserta wajib mengikuti kegiatan Evaluasi PIDI/PIDGI dengan menyalakan kamera
zoom.
11. Transport perjalanan dinas pemulangan peserta internsip dokter dan dokter gigi yang dapat digantikan
adalah dengan ketentuan pulang setelah kegiatan evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal pemulangan
dan maksimal hari H+1 dari jadwal tanggal kepulangan. Bukti transport yang tidak sesuai dengan
ketentuan tidak dapat digantikan biaya perjalanan dinas pemulangannya.
12. Bagi peserta yang menggunakan tiket pesawat agar melakukan reservasi mandiri dengan terlebih dahulu
berkonsultasi kepada petugas Sekretariat Program Internsip Dokter dan Dokter Gigi Pusat yang ditunjuk.
Adapun hal yang perlu dikonsultasikan adalah biaya dan rute penerbangan, termasuk hal lain yang dianggap
perlu. Bukti Transport (Tiket Pesawat, Tiket Kereta, dan Bukti transport lainnya) dengan ketentuan
Perjalanan Dinas Pemulangan/ Bukti Tiket sesuai Jadwal Kepulangan Peserta PIDI/PIDGI yang terlampir di
dalam surat ini.
13. Uang penggantian (reimburst) perjalanan dinas peserta akan ditransfer ke masing-masing peserta melalui
rekening BNI (yang digunakan untuk BBH) setelah dilakukan verifikasi dan validasi terhadap dokumen
administrasi kepulangan.
14. Kelengkapan dokumen administrasi kepulangan peserta sebagai berikut :
a. SLPI dikirimkan ke Sekretariat KIKI Provinsi paling lambat 3 hari setelah tanggal kepulangan.
b. Surat Pertanggungjawaban:
- Surat Tugas dari pimpinan wahana yang mencantumkan tanggal awal dan tanggal
berakhirnya penugasan (Lampiran 9)
- Salinan/ Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
- Rincian Biaya Perjalanan Dinas, Bukti Pengeluaran Riil, dan SPTJM atau Surat
Pernyataan Tidak Klaim Uang Transport yang telah ditandatangani oleh peserta sesuai ketentuan,
SPPD dengan cap dan tanda tangan asli dan kuitansi terkait perjalanan (Asli bukti transport
terdiri pembayaran taksi, tiket dan resi pesawat/tiket bus/travel/tiket

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 kereta api/ tiket kapal dan boarding pass asli pesawat/kereta) dikirimkan ke Sekretariat Internsip
Dokter dan Dokter Gigi Pusat (alamat akan diinformasikan lebih lanjut). Dokumen administrasi
tersebut diharapkan diterima selambatnya 5 (lima) hari sejak Koordinator
Peserta menerima Daftar Nominatif dari Bagian Administrasi, Sekretariat Internsip Dokter dan
Dokter Gigi Pusat.
- Mulai Januari 2024, bukti transport berupa pembelian bahan bakar minyak untuk
perjalanan dinas tidak dapat digantikan/direimburst.
- Biaya Sewa kendaraan tidak dapat digantikan karena tidak ada alokasi Biaya Sewa
Kendaraan dalam DIPA Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan.
c. Pengiriman dokumen diatas (a&b) disarankan secara kolektif dan dikoordinir oleh koordinator peserta
setiap wahana atau dikirim masing-masing jika ada kendala tertentu melalui persetujuan PIC
administrasi masing-masing Provinsi.
d. Bagi peserta yang tidak mengirimkan dokumen diatas (a&b) sesuai ketentuan dalam waktu 5 (lima)
hari, maka peserta tersebut tidak berhak atas uang penggantian perjalanan dinas dan wajib membuat
surat pernyataan bila tidak melakukan klaim biaya perjalanan yang ditandatangani di atas meterai.
e. Penerbitan STSI dan Penerbitan Rekomendasi STR diproses setelah Direktorat Pendayagunaan Tenaga
Kesehatan menerima dokumen Rekomendasi STSI dari KIKI Pusat serta tidak memiliki tunggakan
pembayaran BP Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan.
15. Dalam hal pengambilan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) di Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan,
Peserta diwajibkan untuk membawa salinan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI).
16. Untuk kelancaran kegiatan pemulangan PIDI/PIDGI bulan Februari 2023, Sekretariat KIKI Provinsi dan
koordinator peserta setiap provinsi dapat berkoordinasi dengan PIC dari Sekretariat KIKI Pusat yang
ditunjuk.

Demikian kami sampaikan. atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.
.

Jakarta, 19 Januari 2024

Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan,

Anna Kurniati,SKM,MA,Ph.D

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

Daftar Lampiran :
1. Ketua KIKI Provinsi Aceh
2. Ketua KIKI Provinsi Sumatera Utara
3. Ketua KIKI Provinsi Sumatera Barat
4. Ketua KIKI Provinsi Riau
5. Ketua KIKI Provinsi Kep. Riau
6. Ketua KIKI Provinsi Jambi
7. Ketua KIKI Provinsi Bengkulu
8. Ketua KIKI Provinsi Sumatera Selatan
9. Ketua KIKI Provinsi Kep. Bangka Belitung
10. Ketua KIKI Provinsi Lampung
11. Ketua KIKI Provinsi DKI Jakarta
12. Ketua KIKI Provinsi Jawa Barat
13. Ketua KIKI Provinsi Banten
14. Ketua KIKI Provinsi Jawa Tengah
15. Ketua KIKI Provinsi DI Yogyakarta
16. Ketua KIKI Provinsi Jawa Timur
17. Ketua KIKI Provinsi Bali
18. Ketua KIKI Provinsi NTB
19. Ketua KIKI Provinsi NTT
20. Ketua KIKI Provinsi Kalimantan Barat
21. Ketua KIKI Provinsi Kalimantan Tengah
22. Ketua KIKI Provinsi Kalimantan Selatan
23. Ketua KIKI Provinsi Kalimantan Timur
24. Ketua KIKI Provinsi Kalimantan Utara
25. Ketua KIKI Provinsi Sulawesi Utara
26. Ketua KIKI Provinsi Gorontalo
27. Ketua KIKI Provinsi Sulawesi Tengah
28. Ketua KIKI Provinsi Sulawesi Tenggara
29. Ketua KIKI Provinsi Sulawesi Selatan
30. Ketua KIKI Provinsi Sulawesi Barat
31. Ketua KIKI Provinsi Maluku
32. Ketua KIKI Provinsi Maluku Utara
33. Ketua KIKI Provinsi Papua Barat Daya
34. Ketua KIKI Provinsi Papua
35. Ketua KIKI Provinsi Papua Tengah
36. Ketua KIKI Provinsi Papua Selatan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 2
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

JADWAL EVALUASI DAN PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP DOKTER PERIODE FEBRUARI 2023

Tanggal
Tanggal
No PROVINSI Pemulangan PIC No Telp
Evaluasi
PIDI
1 DKI JAKARTA 29-Jan-24 8-Feb-24 Rudian A 08129671444
2 KEPULAUAN RIAU 29-Jan-24 8-Feb-24 Juliatini 08121113801
3 LAMPUNG 29-Jan-24 8-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
4 RIAU 29-Jan-24 8-Feb-24 Ananta 081219133343
5 SULAWESI TENGAH 29-Jan-24 8-Feb-24 Reffida 081298489211
6 SULAWESI UTARA 29-Jan-24 8-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
NUSA TENGGARA dr. Dewi
7 29-Jan-24 8-Feb-24 081219836600
BARAT Indra Sari
8 BALI 31-Jan-24 11-Feb-24 Rudian A 08129671444
9 BANTEN 31-Jan-24 11-Feb-24 Juliatini 08121113801
10 SUMATERA SELATAN 31-Jan-24 8-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
11 BENGKULU 31-Jan-24 11-Feb-24 Ananta 081219133343
12 DI YOGYAKARTA 31-Jan-24 11-Feb-24 Reffida 081298489211
13 JAWA TENGAH 31-Jan-24 11-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
14 KALIMANTAN SELATAN 2-Feb-24 11-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
15 KALIMANTAN TIMUR 1-Feb-24 15-Feb-24 Rudian A 08129671444
16 MALUKU 1-Feb-24 15-Feb-24 Juliatini 08121113801
17 SUMATERA BARAT 1-Feb-24 15-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
18 SUMATERA UTARA 1-Feb-24 15-Feb-24 Ananta 081219133343
19 ACEH 1-Feb-24 15-Feb-24 Reffida 081298489211
20 GORONTALO 2-Feb-24 18-Feb-24 Rudian A 08129671444
21 JAMBI 2-Feb-24 18-Feb-24 Juliatini 08121113801
22 JAWA TIMUR 2-Feb-24 18-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
23 KALIMANTAN BARAT 2-Feb-24 18-Feb-24 Ananta 081219133343
24 KALIMANTAN TENGAH 2-Feb-24 18-Feb-24 Reffida 081298489211
KEPULAUAN BANGKA
25 5-Feb-24 22-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
BELITUNG
26 SULAWESI TENGGARA 5-Feb-24 22-Feb-24 Rudian A 08129671444
27 KALIMANTAN UTARA 6-Feb-24 22-Feb-24 Reffida 081298489211
28 MALUKU UTARA 6-Feb-24 22-Feb-24 Juliatini 08121113801
NUSA TENGGARA 6-Feb-24 22-Feb-24
29 Tiurma Arta 081361793406
TIMUR
30 JAWA BARAT 6-Feb-24 25-Feb-24 Ananta 081219133343
31 SULAWESI BARAT 6-Feb-24 25-Feb-24 Reffida 081298489211
32 PAPUA 6-Feb-24 25-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
33 PAPUA TENGAH 7-Feb-24 25-Feb-24 Rudian A 08129671444
34 PAPUA SELATAN 7-Feb-24 25-Feb-24 Juliatini 08121113801
35 PAPUA BARAT DAYA 7-Feb-24 25-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
36 SULAWESI SELATAN 7-Feb-24 25-Feb-24 Ananta 081219133343

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 JADWAL EVALUASI DAN PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP
DOKTER GIGI PERIODE AGUSTUS 2023

Tanggal
Tanggal
No PROVINSI Pemulangan PIC No Telp
Evaluasi
PIDGI
1 KEPULAUAN RIAU 29-Jan-24 9-Feb-24 Juliatini 08121113801
2 LAMPUNG 29-Jan-24 9-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
3 BENGKULU 31-Jan-24 9-Feb-24 Ananta 081219133343
4 SUMATERA BARAT 31-Jan-24 9-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
5 KALIMANTAN TIMUR 1-Feb-24 9-Feb-24 Dewi Indrasari 081219836600
6 MALUKU 1-Feb-24 13-Feb-24 Juliatini 08121113801
7 SUMATERA UTARA 1-Feb-24 16-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
8 ACEH 1-Feb-24 16-Feb-24 Reffida 081298489211
9 KALIMANTAN BARAT 2-Feb-24 9-Feb-24 Ananta 081219133343
10 RIAU 2-Feb-24 13-Feb-24 Juliatini 08121113801
11 KALIMANTAN SELATAN 2-Feb-24 13-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
12 DKI JAKARTA 2-Feb-24 16-Feb-24 Rudian 08129671444
13 JAWA TIMUR 2-Feb-24 19-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
KEPULAUAN BANGKA
14 5-Feb-24 13-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
BELITUNG
15 SUMATERA SELATAN 5-Feb-24 16-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
16 DI YOGYAKARTA 5-Feb-24 16-Feb-24 Juliatini 08121113801
NUSA TENGGARA
17 5-Feb-24 16-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
BARAT
18 JAWA BARAT 6-Feb-24 16-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
19 JAWA TENGAH 7-Feb-24 19-Feb-24 Reffida 081298489211
20 SULAWESI TENGGARA 7-Feb-24 23-Feb-24 Rudian 08129671444
21 SULAWESI SELATAN 7-Feb-24 23-Feb-24 Ananta 081219133343
22 BALI 12-Feb-24 26-Feb-24 Ananta 081219133343
23 BANTEN 12-Feb-24 23-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 3
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

Kop Surat
Instansi

LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI/RAPORT PESERTA

PERIODE.... TAHUN...

Nama Rumah Sakit :……………..

Nama Pendamping :…..
Jumlah peserta internsip :
……..

Nama peserta:............................

Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi :..........%
- Dewasa :.........%
- Lansia :..........%
- Laki :..........%
- Wanita :.........%
- Kasus medik :.........%
- Kasus Bedah :..........%
- Kasus kegawat daruratan :..........%
- Kejiwaaan :..........%
- Medikolegal :..........%
- Jumlah kasus yang dilaporkan :
- Jumlah kasus yang divalidasi : %
- Nilai kinerja :.......

b. Tindakan medis
- Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi :
Nilai Kinerja : %

- Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Menjahit luka :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- M e mD oaksu amne ng i nNi t Ge l aTh ditandatangani secara elekt:ronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- Menolong partus normal

: Jumlah yang dilaporkan

:
Jumlah yang sudah divalidasi.....................................%
Nilai kinerja :

c. Laporan Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

e. Presensi Peserta
Jumlah kehadiran :
Jumlah absensi/ketidak hadiran :

f. Komunikasi Peserta :
Komunikatif, sopan dan santun, sabar, dapat menerima pendapat orang lain. Nilai
Kinerja :
g. Profesinalisme :
Nilai Kinerja :
h. Penilaian Lain :

Sanksi Hukum :
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Kop Surat Instansi

LAPORAN KINERJA AKHIR PESERTA PIDI/RAPORT PESERTA

PERIODE.... TAHUN...

Nama Puskesmas :……………..

Nama Pendamping :…..
Jumlah peserta internsip :
……..

Nama peserta:............................

Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi :..........%
- Dewasa :.........%
- Lansia :..........%
- Laki :..........%
- Wanita :.........%
- Kasus medik :.........%
- Kasus Bedah :..........%
- Kasus kegawat daruratan :..........%
- Kejiwaaan :..........%
- Medikolegal :..........%
Jumlah kasus yang dilaporkan :
Jumlah kasus yang divalidasi : %
Nilai kinerja :.......

b. Tindakan medis
- Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi :
Nilai Kinerja : %

- Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Menjahit luka :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- Memasang NGT :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
- Menolong partus normal :
 Jumlah yang dilaporkan Jumlah :
yang sudah divalidasi Nilai :.... %
kinerja :

c. Laporan Kasus UKP

Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

e. Pengelolaan UKM

- Pelayanan gizi
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan P2P
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Kesga
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Kesling
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Promkes
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Mini Project,
sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

f. Presensi Peserta
Jumlah absensi/ketidak hadiran : hari
Jumlah kehadiran : %

g. Komunikasi Peserta :
Komunikatif, sopan dan santun, sabar, dapat menerima pendapat orang lain. Nilai
Kinerja:

h. Profesionalisme:
Nilai K i n e r j a :
D o k u m en ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
i. Penilaian Lain:
Sanksi Hukum:

KETERANGAN:
NILAI KINERJA : A= Evaluasi kinerja > 100%
B= Evalusi kinerja 90-100%
C= Evaluasi kinerja: 70-89%
D= Evaluasi kinerja: 60-69%
E= Evaluasi kinerja: 0-59%

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas...............) (Puskesmas...............)
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Laporan kinerja akhir stase Puskesmas peserta PIDGI
Periode Tahun

Nama Puskesmas
Nama Pendamping
Jumlah peserta internsip

Nama peserta
A. Pencapaian kinerja di Puskesmas:
a. Pengelolaan Kasus UKP
- Tindakan atau observasi kasus penambalan gigi dengan tumpatan composite
atau glass ionomer
Jumlah Tindakan yang dilaporkan:
Jumlah Tindakan yang divalidasi:
Nilai Kinerja %
- Tindakan atau observasi kasus pre-medikasi dan atau KIE
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pencabutan gigi sulung atau permanen tanpa penyulit

Jumlah Tindakan yang dilaporkan

Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pembersihan karang gigi dan pengobatan infeksi gusi

Jumlah Tindakan yang dilaporkan

Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus perawatan bersama sejawat lain (interprofessional)

Jumlah Tindakan yang dilaporkan

Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
c. Laporan kasus di depan pendamping
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
d. Presentasi kasus di Forum Ilmiah Komite Medik
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
e. Pengelolaan UKM
-Promosi Kesehatan UKGS, UKGMD
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
-Evaluasi Program Pokok Puskesmas
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
-Evaluasi Kesgilut dan Kesmas
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
B. Kehadiran Peserta
Jumlah Ijin
Nilai Kinerja
Komunikasi peserta
C. Kkoummuennikinaittife,lashodpiatannddaatanngsaannitsuenc,asraabelaerk,trdonaipkaytamngednieterrimbita
kapneonledhaBpaaltaoi Sraenrtgifiklaaisni .Elektronik (BSrE), BS
D. Nilai Kinerja
N
 Profesionalisme 5 Stars Doctor
E. Nilai Kinerja
F. Penilaian lain Sanksi Hukum

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas...............) (Puskesmas...............)
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Laporan kinerja akhir stase Rumah Sakit peserta PIDGI
Periode Tahun
Nama Rumah Sakit
Nama Pendamping
Jumlah peserta internsip
Nama peserta
A. Pencapaian kinerja di Rumah Sakit:
a. Pengelolaan Kasus UKP
- Tindakan atau observasi kasus penambalan gigi dengan tumpatan
composite atau glass ionomer
Jumlah Tindakan yang dilaporkan:
Jumlah Tindakan yang divalidasi:
Nilai Kinerja %
- Tindakan atau observasi kasus pre-medikasi dan atau KIE
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pencabutan gigi sulung atau permanen tanpa
penyulit
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pembersihan karang gigi dan
pengobatan infeksi gusi
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus perawatan bersama sejawat lain
(interprofessional)
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
b. Observasi di CSSD
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
c. Observasi Rekan Medik dan SIM RS
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
d. Jaga IGD
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
e. Laporan kasus di depan Pendamping
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
f. Laporan kasus di forum ilmiah Komite
Mtelaehddikitandatangani secara elektronik yang
n in Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
diterbitkan ole

okum
D
D
 Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
g. Peningkatan literasi: Penyuluhan
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Kehadiran Peserta
B. Jumlah Ijin
Nilai Kinerja
Komunikasi Peserta
C. Komunikatif, sopan dan santun, sabar
Nilai Kinerja
Profesionalisme: 5 Stars Doctor
Care Provider
E.
Communicator
Community Leader
Decision Maker
Manager
Nilai Kinerja
Penilaian lain
Sanksi hukum
F.

Dokter gigi Pendamping I Dokter gigiPendamping II Dokter gigi Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas...............) (Puskesmas...............)
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana Direktur
RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 BERITA ACARA HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA PESERTA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS … ………, Puskesmas ………..dan Puskesmas …….

Periode ...Tahun

Pada hari ini tanggal ... bulan ... tahun…… telah diadakan evaluasi akhir kinerja peserta
Program Internsip Dokter Indonesia, yang dilaksanakan di RS... Puskesmas ... dan Puskesmas
…..yang telah bertugas selama .. bulan , sejak tanggal .. Bulan .. Tahun ... sampai dengan tgl .. bulan ..
tahun ..

Jumlah peserta .. orang (terlampir nama dan identifikasi peserta).

1.
2.
3. dst
Setelah dilakukan evaluasi akhir kinerja peserta secara menyeluruh, maka diputuskan:
1. Peserta yang dinyatakan Tuntas: ……. Orang:
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst
2. Peserta yang dinyatakan perlu Penyelesaian target waktu: ……. Orang: Nama
peserta 1
Nama peserta 2 dst
3. Peserta yang dinyatakan perlu Penyelesaian target kinerja: ……. Orang Nama
peserta 1
Nama peserta 2 dst
4. Peserta yang Tidak Tuntas: ……. Orang
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst

.............., .................
Direktur/Kepala RS……… Kepala Puskesmas …………….

........................................ ..............................................

Pendamping RS……… Pendamping Puskesmas………

………………………… …………………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 BERITA ACARA HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA PESERTA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA

RS … ………, Puskesmas ………..dan Puskesmas …….

Periode ...Tahun ...

Pada hari ini tanggal ... bulan ... tahun…… telah diadakan evaluasi akhir kinerja peserta Program
Internsip Dokter Gigi Indonesia, yang dilaksanakan di RS... Puskesmas ... dan Puskesmas …..yang telah
bertugas selama .. bulan , sejak tanggal .. Bulan .. Tahun ... sampai dengan tgl .. bulan .. tahun ..

Jumlah peserta .. orang (terlampir nama dan identifikasi peserta).

1.
2.
3. dst
Setelah dilakukan evaluasi akhir kinerja peserta secara menyeluruh, maka diputuskan:
1. Peserta yang dinyatakan Tuntas: ……. Orang:
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst
2. Peserta yang dinyatakan perlu Penyelesaian target waktu: ……. Orang: Nama
peserta 1
Nama peserta 2 dst
3. Peserta yang dinyatakan perlu Penyelesaian target kinerja: ……. Orang Nama
peserta 1
Nama peserta 2 dst
4. Peserta yang Tidak Tuntas: ……. Orang
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst

.............., .................
Direktur/Kepala RS……… Kepala Puskesmas …………….

........................................ ..............................................

Pendamping RS……… Pendamping Puskesmas………

………………………… …………………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 4
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER

Nomor :

Berdasarkan Hasil Evaluasi Kinerja Akhir Program Internsip Dokter Indonesia pada tanggal
………, maka peserta:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Nomor Induk Kependudukan:
Asal Fakultas Kedokteran :
Nomor STR :
Wahana Rumah Sakit : tanggal ……. Sd ………
Wahana Puskesmas : tanggal ……. Sd ………
Wahana Puskesmas 2 : tanggal ……. Sd ………
Telah melaksanakan kegiatan internsip dengan hasil sebagai berikut:
A. Kuantitatif:
- Persentase Kehadiran : …….. %
- Upaya Kesehatan Perorangan : ……..%
- Upaya Kesehatan Masyarakat : ……..%
- Keterampilan Medik : ……..%
- Laporan Kasus : ……..%
- Proyek Mini/Evaluasi Program :
B. Kualitatif**:
- Pengetahuan :
- Keterampilan UKP :
- Keterampilan UKM :
- Perilaku Medik :
- Perilaku Non Medik :

Kesimpulan*: ………………………………………..

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas ……... Kepala Puskesmas ……... Direktur/Kepala Rumah Sakit …..

Nama ………… Nama ………… Nama …………

NIP …………… NIP……………. NIP…………….

Keterangan:
*Diisi dengan:
1. Tuntas
2. Perlu Penyelesaian target waktu PIDI selama …… hari
3. Perlu Penyelesaian target kinerja selama …… hari
4. Tidak Tuntas

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
**LEMBAR PENILAIAN KUALITATIF KINERJA PESERTA

KINERJA INDIKATOR URAIAN Poin KETERANGAN NILAI

KUALITATIF 1-5

PENGETAHUAN Pemahaman tata Menerapkan 5 poin pengetahuan : A menerapkan 5 poin

Kelola pasien - Mengetahui cara pengumpulan data B menerapkan 4 poin
sesuai dengan Proses dengan benar (anamnesis, pemeriksaan C menerapkan 3 poin
Klinis yang benar fisik, pemeriksaan penunjang) dengan D menerapkan 2 poin
benar E menerapkan 1 poin
- Mengetahui cara sintesis data dengan
benar berdasarkan kriteria Diagnosis
penyakit
- Mengetahui cara membuat Diagnosis seta
diagnosis banding dengan benar
- Mengetahui cara tatalaksana pasien (non
farmakologi dan non farmakologi dengan
benar)
- Mengetahui cara evaluasi dan
monitoring serta merujuk dengan benar

KETRAMPILAN Pelaksanakan kasus Menerapkan 5 jenis keterampilan : A menerapkan 5 poin

UKP UKP sesuai proses - Terampil melakukan tindakan infus B menerapkan 4 poin
klinis yang benar intravena C menerapkan 3 poin
Pelaksanaan Tindakan D menerapkan 2 poin
- Terampil melakukan pemasangan
medik E menerapkan 1 poin
sonde Nasogastric
sesuai dengan
standar yang benar - Terampil melakukan pemasangan
kateter urine
- Terampil melakukan tindakan operasi
kecil dan menjahit luka
- Trampil melakukan pertolongan
persalinan normal

KETRAMPILAN Pelaksanaan Melakukan 5 program esensial UKM A menerapkan 5 poin

UKM layanan UKM (meliputi rencana program, B menerapkan 4 poin
(esensial) sesuai pelaksanaan program, pencatatan dan
dengan program pelaporan): C menerapkan 3 poin
Yankes D menerapkan 2 poin
- Terampil melakukan program
Membuat Mini upaya promosi Kesehatan dan
proyek/ Evapro pencegahan penyakit
E menerapkan 1 poin
sesuai dengan
- Terampil melakukan upaya
kaidah ilmiah
Kesehatan lingkungan
- Terampil melakukan upaya
Kesehatan keluarga
- Terampil melakukan upaya
Kesehatan Gizi
- Terampil melakukan Penelitian/
Mini Proyek atau Evaluasi
Program kesehatan
PERILAKU Pelaksanaan layanan Melakukan 5 poin perilaku medik: A menerapkan 5 poin
MEDIK medik B menerapkan 4 poin
- Melakukan Proses Klinik sesuai
SOP (Anamnesis, Pemeriksaan C menerapkan 3 poin
Fisik, Pemeriksaan penunjang,
Diagnosis, Diagnosis banding, D menerapkan 2 poin
Terapi sesuai Guideline dan EBM)
E menerapkan 1 poin
- Melakukan Pemasangan Infus
serta pemasangan NGT sesuai
SOP
- Melakukan pemasangan
kateter sesuai SOP
- Melakukan operasi kecil dan
menjahit luka sesguai SOP
- Melakukan Pertolongan
persalinan Normal sesuai SOP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
PERILAKU NON Melakukan Melakukan 5 poin perilaku : A menerapkan 5 poin
Komunikasi - Melakukan komunikasi berbasis
MEDIK B menerapkan 4 poin
efektif, Tanggung REACH
- Melakukan Tindakan secara C menerapkan 3 poin
jawab,
profesionalisme, bertanggung jawab dan berintegritas D menerapkan 2 poin
kemampuan - Melakukan Tindakan secara
professional E menerapkan 1 poin
berkolaborasi
serta Tindakan - Melakukan tundakan tanpa
disiplin praktek melanggar Disiplin Praktek
kedokteran Kedokteran
- Melakukan Kolaborasi dengan
tim/mitra kerja

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI
Nomor :

Berdasarkan Hasil Evaluasi Kinerja Akhir Program Internsip Dokter Gigi Indonesia pada tanggal
………, maka peserta:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Nomor Induk Kependudukan :
Asal Fakultas Kedokteran Gigi:
Nomor STR :
Wahana Rumah Sakit : tanggal ……. sd ………
Wahana Puskesmas : tanggal ……. sd ………
Wahana Puskesmas (2) : tanggal ……. sd ………
Telah melaksanakan kegiatan internsip dengan hasil sebagai berikut:
A. Kuantitatif:
- Persentase Kehadiran.........................................%
- Upaya Kesehatan Perorangan
a. Tumpatan Composite : (…/10 kasus)= ……%
b. Pencabutan Gigi : (…/10 kasus)= ……%
c. Skeling : (…/10 kasus)= ……%
d. Laporan kasus : (…/10 Kasus)= ……%
e. Presentasi Laporan Kasus di Komite Medik: dilaksanakan/tidak dilaksanakan*
- Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Penyuluhan (UKGS/UKGMD) : (…/10 kegiatan)= ……%
b. Evaluasi Program Puskesmas : (…/10 kegiatan)= ……%
c. Evaluasi Kesgilut/Kesmas (Survei): dilaksanakan/tidak dilaksanakan**

B. Kualitatif:
Penilaian (beri tanda V)
No Aspek 5 Star Doctor Perlu Ditingkatkan Sudah Baik
1 Care provider
2 Decision maker
3 Community leader
4 Communicator
5 Manager

Kesimpulan*: ………………………………………..

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas ……... Kepala Puskesmas ……... Direktur/Kepala Rumah Sakit …..

Nama ………… Nama ………… Nama …………

NIP …………… NIP……………. NIP…………….

Keterangan
*Kesimpulan diisi dengan:
1. Tuntas
2. Perlu Penyelesaian target waktu PIDI selama …… hari
3. Perlu Penyelesaian target kinerja selama …… hari
4. Tidak Tuntas
** Coret yang tidak perlu

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 5
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

Kop Surat Instansi (RS)

SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PIDI/PIDGI

Nomor :
Tanggal :
Perihal : Peserta yang belum selesai melaksanakan PIDI/PIDGI

Yang Terhormat,
KIKI Provinsi......

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai melaksanakan PIDI Angkatan I
Periode Februari 2023 (daftar terlampir)/PIDGI Angkatan III Periode Agustus 2023 (daftar terlampir)
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Koordinator Wahana
Direktur/Pimpinan RS

Nama.................
NIP ....................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Daftar Rekapitulasi Peserta
Yang Belum Selesai Melaksanakan Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia

NO NAMA PESERTA LAMA WAKTU KETERANGAN WAKTU

INTERNSIP PERPANJANGAN PENYELESAIAN
MASA INTERNSIP (TGL/BULAN/
TAHUN)
1 Pindahan dari.........., Izin Perpanjangan
melahirkan, izin sakit dsb PIDI/PIDGI akan
dilaksanakan …..
sd ……
2 Perpanjangan
PIDI/PIDGI akan
dilaksanakan …..
sd ……
3 Perpanjangan
PIDI/PIDGI akan
dilaksanakan …..
sd ……
Dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 6
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

Kop Surat

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal :

Yang Terhormat,
Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan Kementerian
Kesehatan
di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir) bagi peserta yang tuntas,
untuk penerbitan STSI dan Permohonan untuk penerbitan STR ke KKI.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kota....,.............................2024
Ketua KIKI Provinsi,

Ttd

Nama..........
NIP ............

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta
Yang telah selesai melaksanakan Program Internsip Dokter / Dokter Gigi Indonesia Dan
mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PESERTA PERIODE WAHANA RUMAH KETERANGAN

INTERNSIP SAKIT DAN
PUSKESMAS
1 Pindahan dari..........dsb
2
3
dst

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belum selesai melaksanakan Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia Dan tidak
berhak mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PERIODE WAHANA WAKTU KETERANGAN

PESERTA RUMAH PENYELESAIAN
INTERNSIP SAKIT DAN (TGL/BULAN/
PUSKESMAS TAHUN)
1 Pindahan dari .....
dsb
2
3
dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 7
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

Ketentuan Evaluasi PIDI/PIDGI

1. Pelaksanaan evaluasi PIDI/PIDGI wajib diikuti oleh:

a. KIKI dan Sekretariat KIKI Provinsi
b. Perwakilan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
c. Pimpinan Wahana
d. Pendamping PIDI/PIDGI
e. Peserta PIDI/PIDGI
2. Kegiatan evaluasi Internsip Dokter dan Dokter gigi dilaksanakan sesuai tanggal yang ditetapkan.
3. Peserta diperbolehkan meninggalkan wahana dan pulang menuju tempat masing-masing sesuai tanggal yang telah
ditetapkan.
4. Peserta dan pendamping PIDI/PIDGI wajib mengisi kuesioner evaluasi PIDI melalui tautan yang diberikan sesuai
jadwal yang telah ditetapkan dalam surat terpisah.
5. Rundown kegiatan evaluasi PIDI/PIDGI sebagai berikut :

RUNDOWN TENTATIF EVALUASI

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI) ANGKATAN I PERIODE FEBRUARI TAHUN 2023 DAN
PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA (PIDGI) ANGKATAN III PERIODE AGUSTUS 2023

HARI/ TANGGAL WAKTU (WIB) KEGIATAN PEMBICARA/PELAKSANA PENANGGUNGJAWAB

Februari 2023 08.00 – 08.30 Absensi Online Sekretariat Internsip Dokter Sekretariat KIKI Provinsi
dan Dokter Gigi Provinsi
1 Pembukaan
a. Mendengarkan lagu Indonesia Raya Sekretariat Internsip Dokter Sekretariat KIKI Provinsi
dan Dokter Gigi Provinsi
b. Pembacaan Doa Perwakilan Peserta PIDI Sekretariat KIKI Provinsi
2 Sambutan
a. Sambutan dari Dinas Kesehatan Provinsi Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat KIKI Provinsi
08.30 – 09.30
Provinsi atau yang mewakili
b. Sambutan dari Kementerian Kesehatan Perwakilan Kementerian Sekretariat KIKI Provinsi
Kesehatan
3 Pesan dan Kesan Peserta dan Pendamping Perwakilan peserta dan Sekretariat KIKI Provinsi
PIDI Angkatan I tahun 2023 Dokter Pendamping PIDI
Angkatan I tahun 2023
4 Pesan dan Kesan Peserta dan Perwakilan peserta dan Sekretariat KIKI Provinsi
Pendamping PIDGI Angkatan III tahun Pendamping PIDGI
2023 Angkatan III tahun 2023
Laporan Pelaksanaan PIDI Angkatan I tahun 2023 KIKI Provinsi Sekretariat KIKI Provinsi
09.30 –10.30 dan PIDGI Angkatan III tahun 2023 di
Provinsi
Evaluasi PIDI Angkatan I tahun 2023 KIKI/Pokja Pusat, AIPKI, Sekretariat KIKI Provinsi
10.30 –12.30
Evaluasi PIDGI Angkatan III tahun 2023 Analyzer PIDGI
12.30 – 13.00 ISHOMA
Sosialisasi Penugasan khusus Tenaga Medis Timja I Ditgun Nakes Sekretariat KIKI Pusat
13.00 – 14.00
dan Tenaga Kesehatan
Penyampaian Mekanisme Administrasi Sekretariat KIKI Pusat Sekretariat KIKI Pusat
14.00 – 14.30
Keuangan
Penutupan, Mendengarkan Lagu Bagimu Sekretariat KIKI Provinsi Sekretariat KIKI Provinsi
14.30 – 14.40
Negeri
14.40 Peserta diperkenankan meninggalkan ruang pertemuan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 8
nomor :
PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

Lembar : Rekapitulasi Kinerja Akhir Stase Peserta Internsip

LEMBAR REKAPITULASI KINERJA AKHIR PROGRAM PESERTA INTERNSIP DOKTER
Berdasar evaluasi kinerja akhir program yang disampaikan oleh pendampingpada hari/tanggal...................................... Peserta Internsip
periode .................................di RS................................dan Puskesmas ..................
Nama Pendamping RS :
Nama Pendamping Puskesmas :
Presentasi Tindaka Tindaka Mini Lap Presentas Rekomendasi
Nama UKP Lap UKP Giz Keslin Absens Sanksi
No Kasus n Medis n Medis Kesga P2P Promkes Projec Etika Kasus Kasus KETUNTASA
Peserta RS Kasus RS RS di RS di PKM PKM i g t i PKM PKM Hukum N

Keterangan
Nama Peserta Input nama peserta
UKP RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Lap kasus RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Presentasi Kasus RS /PKM Input nilai kinerja peserta
Tindakan medis di RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Gizi/Kesga/P2P/Kesling/Promkes Input nilai kinerja peserta
Mini Project Input masing2 nilai kinerja peserta
Etika Ada masalah etika atau tidak
absensi Jumlah ketidak hadiran dalam satuan hari
Sanksi Hukum Ada/tidak
Rekomendasi KETUNTASAN Selesai/tidak (Nilai kinerja A/B/C/D/E)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LEMBAR KERJA SIMULASI REKAPITULASI EVALUASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIP DOKTER GIGI
Rekapitulasi kinerja akhir peserta internsip
Berdasar evaluasi kinerja akhir yang disampaikan oleh pendampingnya
Peserta Internsip periode ....................di RS....................dan Puskesmas…..
Pendamping RS : ......................
Pendamping Puskesmas : .......................................

Puskesmas Rumah Sakit

Sanksi
No Nama Peserta Lap Pres Keha Komu Profesio SIM Lap Lap Keha Komu Profesio
UKP UKM UKP CSSD IGD Literasi Hukum
Kasus Kasus diran nikasi nalisme RS Kasus Kasus II diran nikasi nalisme
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 9
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

Kop Surat Instansi

SURAT TUGAS
No. ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia
Periode ..... sd ............... di wahana : Rumah Sakit ............, Puskesmas..............................,
Puskesmas ............... Kabupaten ..........., Provinsi ...................

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya, Seluruh
pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Sekretariat Direktorat Jenderal Tenaga
Kesehatan.

Kota, Tanggal/bulan/2024
Pimpinan RS/Puskesmas..........

Nama ..........................
NIP ..............................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 DAFTAR LAMPIRAN

NO NAMA PESERTA WAHANA KABUPATEN / KOTA

INTERNSIP DOKTER RS/PUSKESMAS
1
2
3
dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Contoh SPPD

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Angger Rina Widowati,

MKM
NIP.196701031993012001
VII. Catatan Lain - lain :
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN