FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 015/LHP/PM.01.02/JI.07.20.2001/15/02/2024

Data Pengawasan
Tahapan yang diawasi : Pengawasan Proses Pengembalian Logistik
dari TPS ke Desa Ngajum pada Pemilu 2024
Nama Pelaksana Tugas Pengawasa : Yusuf Romadon Izul Mutqin
Jabatan : PTPS desa Ngajum
Nomor Surat Perintah Tugas :
Alamat : sembon sumberjo Rt 3 Rw 8 Desa Ngajum

Kegiatan Pengawasan
Kegiatan
Bentuk : Pengawasan Langsung
Tujuan : Mengawasi kegiatan pengembalian logistik dari TPS ke
BPU di Desa Ngajum Kecamatan Ngajum
Sasaran : Kotak suara/ logistik
Waktu dan Tempat : o3.00. WIB s/d Selesai
Kamis, 15 Februari 2024
Wilayah Desa Ngajum Kecamatan Ngajum
Uraian Singkat Hasil Pengawasan:
Pada hari ini kamis, 15 Februari 2024 PTPS Desa Ngajum, pada pukul 03.00
melakukan kegiatan pengawasan proses pengembalian kotak suara dari TPS menuju ke
Desa trpatnya di BPU desa ngajum. Kegiatan terlaksana dengan aman dan lancar dan
logistik sudah tiba di BPU dengan aman dan tidak ada kendala.

Demikian laporan ini disusun berdasarkan fakta yang PTPS temukan secara
langsung di lapangan selama proses Pengawasan Pengembalian Logistik dalam Pemilu
2024 di Desa Ngajum Kecamatan Ngajum.

Informasi Dugaan Pelanggaran:

 Peristiwa
Peristiwa : …………………………………………………………………………………
Tempat Kejadian : …………………………………………………………………………………
Waktu Kejadian : …………………………………………………………………………………
Pelaku : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Saksi-Saksi
Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Alat Bukti:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Barang Bukti:

Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:

……………………………………………………………………………………………
Fakta dan Keterangan:
……………………………………………………………………………………………
Analisa
……………………………………………………………………………………………
Informasi Potensi Sengketa
Peristiwa:
Peserta Pemilu : ……………………………………………………………………
Tempat Kejadian : ……………………………………………………………………
Waktu Kejadian : ……………………………………………………………………
Objek Sengketa:
Bentuk objek sengketa : ……………………………………………………………………
Identitas objek sengketa : ……………………………………………………………………
Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………………………………
 Kerugian Langsung : ……………………………………………………………………
Uraian SingkatPotensi Sengketa:
………………………………………………………………………………………………………………………

Ngajum, 15 Februari 2024

Pengawas TPS Desa Ngajum

Yusuf Romadon Izul Mutaqin