YAYASAN AS-SHIFA TYAS AZ-ZAHRA

PAUD WAFA ASSHAFA

Akta Notaris Ny. Indriani Sawitri, SH Nomor: C-1347 Tanggal : 23 Oktober
2002
SK Kementrian Kehakiman dan Hak Asasi Manuasia RI

Alamat : Perum Teras Pelangi Blok I 12A Kp.Pala Pasir Ds.Patrasana Kec.Kresek Kab.Tangerang, Banten

FORMULIR BIODATA KB/PAUD

TAHUN AJARAN 2022 / 2023

A. IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didik : …………………………………………………….
a. Nama Lengkap : Wafa Sugiasih
b. Nama Panggilan : Wafa
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tgl Lahir : Tangerang / 25 April 2020
4. Alamat Lengkap : Perum Teras Pelangi blok H 12 Kp. Pala Pasir
Ds.Patrasana Kec.Kresek Kab.Tangerang
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Anak Keberapa : Ke-Satu (1)
8. Jumlah Saudara Kandung : -
9. Jumlah Saudara Tiri : -
10. Jumlah Saudara Angkat : -
11. Anak yatim/piatu/yatimpiatu : -
12. Bahasa Sehari-hari di Rumah : Bahasa Indonesia
13. Imunisasi yang diterima : -
14. Ciri khusus : -
15. Alergi yang diderita : -

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah Kandung
a. Nama : Asep Priyono
b. Tempat / Tanggal Lahir : Banyumas, 21 September 1982
c. Agama : Islam
d. Kewarganegaraan : WNI
e. Pekerjaan / Pendidikan : Karyawan Swasta / S1
f. Alamat : Perum Teras Pelangi blok H 12 Kp. Pala Pasir
: Ds.Patrasana Kec.Kresek Kab.Tangerang
g. No. Tlp : +62 852-8930-2369
 2. IbuKandung/Tiri/Angkat
a. Nama : Ermina
b. Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang 21 Februari 1988
c. Agama : Islam
d. Kewarganegaraan : WNI
e. Pekerjaan / Pendidikan : Guru / S2
f. Alamat : Perum Teras Pelangi blok H 12 Kp. Pala Pasir
: Ds.Patrasana Kec.Kresek Kab.Tangerang
g. No. Tlp : +62 838-7233-2863

C. JARAK
1. Jarak Tempat Tinggal ke KB : 20 m
2. Transportasi yang digunakan : Jalan kaki

Tangerang, 19 Desember 2023

Orang tua/Wali murid

(Asep Priyono)