FORMULIR KEANGGOTAAN KPM BRIGEZ INDONESIA

*Di Isi Oleh kader KPM Brigez Indonesia

A. INFORMASI DIRI
1. NIK : 3204131209020003
2. Nama lengkap :Syehrendra Khan Nasution
Nama panggilan : Panggil Aja Asenx
3. Tempat & tangal lahir : Bandung,12 Sep 2002
4. Jenis kelamin : Laki Laki
5. Golongan darah :
6. agama : Islam
7. status keluarga :Anak
8. alamat asal : Kp.pangkalan Des.Tarajusari Kec.Banjaran
( sesuai KTP )

9. alamat tinggal sekarang :

Kp.pangkalan Des.Tarajusari Kec.Banjaran

10. no.WhatsApp/HP(aktif): 081322977057

11. social network :
➢ facebook : Senx Ewok
➢ twitter :
➢ instagram :
➢ e - mail :
B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
12. jenjang pendidikan NAMA TAHUN TAHUN
MASUK TAMAT
➢ SD*/MIN* Tarajusari
➢ SMP*/MTSN* Mts.darul hikam
➢ SMU*/MAN* MA.Darul hikam
➢ SI Jurusan.......
➢ S2 Jurusan.......
C. LATAR BELAKANG ORANG TUA

Nama ayah : Awaluddin

Pekerjaan : Wirausaha
Nama ibu : Tuti rokamah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

D. PENGALAMAN ORGANISASI
13. nama organisasi & jabatan yang pernah di geluti
Ketika SMU/MAN Sekarang (Di Lainnya (Social
Kampus) Kemasyarakatan)
a. Ketua OSIS
b.
c.

d.
e.
f.
E. INFORMASI BAKAT
14. hobby : Main game
15. ke ahlian, skill, atau bakat yang di miliki dalam bidang :
a. seni :
b. olahraga : Renang,futsal,sepak bola,volly,badminton
c. agama :
d. lainnya :
F. VISI DAN MISI ANGGOTA KPM BRIGEZ INDONESIA
16. VISI

Menjadi pribadi yang baik yang berguna untuk Sesama

17. MISI

Senantiasa menolong kepada sesama yang sedang

kesusahan Menjadi contoh yang baik untuk masyarakat
Taat dan selalu bertakwa kepada Tuhan
F. MOTO HIDUP
Semua keberhasilan dapat terwujud dari luar zona nyaman

TANDA TANGAN :
.......................................

Syehrendra
(..........................................)

*sertakan waktu penandatanganan mencakup tanggal, bulan, dan tahun dan nama
penandatangan juga pass foto (4x6 berwarna)
*sertakan fotocopy KTP dan Kartu Mahasiswa/Kartu Pelajar
*data yang diisi harus bisa dipertanggung jawabkan keasliannya