SURAT TUGAS

Nomor: ……./B.1/SA-LPPM/………../…………….

Kepala Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LPPM) Universitas Islam Sultan Agung
(UNISSULA) Semarang memberi tugas kepada :

Nama Rinawati
NIK/NIDN 0603028203
Pangkat/Golongan IIIb
Jabatan Asisten Ahli
Unit PSPK

Untuk melaksanakan tugas berupa :

Tema/Acara Penelitian: “Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Pengetahuan dan
Sikap terkait Kesehatan Reproduksi Remaja di Wilayah Puskesmas
Jenawi Kabupaten Karanganyar”
Hari/Tanggal 26 Agustus 2023
Waktu 8.30 WIB
Tempat
Sifat Penugasan Dinas
Lama Penugasan 1 hari
Pengikut

Demikian harap dilakukan dengan sebaik-baiknya dan memberikan laporan setelah selesai.

Semarang, Tanggal-Bulan-Tahun
Kepala LPPM UNISSULA

Dr. Henny Pratiwi Adi, S.T., M.T.

NIK. 210200030
 LAMPIRAN : Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor: ……./B.1/SA-LPPM/………../…………….

I Kepala Lembaga Penelitian dan Pengabdian Berangkat dari :

Masyarakat (LPPM) UNISSULA (tempat kedudukan)
pada tanggal :

Ke :

Dr. Henny Pratiwi Adi, S.T., M.T.

NIK. 210200030

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Kepala :

……………..………………… ……………..…………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Kepala :

……………..………………… ……………..…………………
NIP. NIP.
IV Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

a.n. Kepala Kepala Lembaga Penelitian dan Pengabdian

Masyarakat (LPPM) UNISSULA

Dr. Henny Pratiwi Adi, S.T., M.T.

……………..………………… NIK. 210200030
NIP.
V Catatan lain-lain

Perhatian :
1. Pegawai yang ditugaskan dalam melakukan perjalanan dinas diwajibkan mendapatkan
pengesahan dari pejabat yang terkait dengan pelaksanaan tugasnya.
2. Pegawai yang telah selesai menjalankan tugas diwajibkan membuat laporan lengkap pada
Kepala LPPM dalam tempo 1 hari dari tanggal selesai tugas.