Berangkat dari

: Jakarta

(tempat Kedudukan)
Ke

: Jayapura

Pada tanggal

: 19 Nopember 2014

Kepala Sub Bidang Pengembangan SDK

drg.Yana Yojana.MA
NIP. '197409132005012001

II. Tiba di

: Jayapura

Berangkat dari

: Jayapura

Pada tanggal

: 20 Nopember 2014

Ke

: Sentani

Kepala

: Sekretaris Dinas Kesehatan

Pada tanggal

: 21 Nopember 2014

Kepala

: Sekretaris Dinas Kesehatan

Propinsi Papua

Propinsi Papua

dr.Silwanus Sumule.Sp.OG (K)

dr.Silwanus Sumule.Sp.OG (K)

NIP. 19710603200121004

NIP.19710603200121004

III. Tiba di

: Sentani

Berangkat dari

: Jayapura

Pada tanggal

: 21 Nopember 2014

Ke

: Jakarta

Kepala

: Direktur RS Kab Jayapura

Pada tanggal

: 22 Nopember 2014

Kepala

: Direktur RS Kab Jayapura

dr.Frans Sinaga Sp.Rad

dr.Frans Sinaga Sp.Rad

NIP.

NIP.

IV. Tiba di

Berangkat dari

Pada tanggal

Ke

Kepala

Pada tanggal

Kepala

( ......... )
NIP.

( ......... )
NIP.

V. Tiba di

: Jakarta

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

(tempat Kedudukan)

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk

Pada Tanggal

Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya

Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

: 22 Nopember 2014

Pejabat yang berwenang/

Pejabat lain yang ditunjuk:

Pejabat Pembuat Komitmen II

Kepala Sub Bidang Pengembangan SDM Kesehatan

drg.Yana Yojana.MA
'197409132005012001

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001

VI Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya

Berangkat dari

: Sukabumi

(tempat Kedudukan)
Ke

: Bandung

Pada tanggal

: 2 Desember 2014
Kepala Bagian Tata Usaha

dr.Cecep Sutisna.MPH
NIP. '197108202007011032

II. Tiba di

: Bandung

Berangkat dari

: Bandung

Pada tanggal

: 2 Desember 2014

Ke

: Natuna

Kepala

: Kasie Bintek bidang pengembangan

Pada tanggal

: 27 Nopember 2014

Kepala

: Kasie Bintek bidang pengembangan

Asmali.SKM.MPH

III. Tiba di

Asmali.SKM.MPH

: Natuna

Berangkat dari

: Natuna

Pada tanggal

: 27 Nopember 2014

Ke

: Malang

Kepala

: Dinas Kesehatan Kab Natuna

Pada tanggal

: 28 Nopember 2014

Kepala

: Dinas Kesehatan Kab Natuna

dr.Syamsul Rizal

dr.Syamsul Rizal

NIP.

NIP.

IV. Tiba di

Berangkat dari

Pada tanggal

Ke

Kepala

Pada tanggal

Kepala

( ......... )
NIP.

( ......... )
NIP.

V. Tiba di

: Bandung

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

(tempat Kedudukan)

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk

Pada Tanggal

Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya

Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

: 2 Desember 2014

Pejabat yang berwenang/

Pejabat lain yang ditunjuk:

Pejabat Pembuat Komitmen II

Kasie Akreditasi pendayagunaan Nakes

Rin Dwi Septarina.SKM.M.Kes

'1967090319990032005

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001

VI Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya

Berangkat dari

: Sukabumi

(tempat Kedudukan)
Ke

: Bandung

Pada tanggal

: 28 Nopember 2014

Pendamping

dr.Muhammad Toha
NIP. '196612141989032005

II. Tiba di

: Bandung

Berangkat dari

: Bandung

Pada tanggal

: 20 Nopember 2014

Ke

: Sentani

Kepala

: Sekretaris Dinas Kesehatan

Pada tanggal

: 21 Nopember 2014

Kepala

: Sekretaris Dinas Kesehatan

Propinsi Papua

Propinsi Papua

dr.Silwanus Sumule.Sp.OG (K)

dr.Silwanus Sumule.Sp.OG (K)

NIP. 19710603200121004

NIP.19710603200121004

III. Tiba di

: Sentani

Berangkat dari

: Jayapura

Pada tanggal

: 21 Nopember 2014

Ke

: Jakarta

Kepala

: Direktur RSUD kab Jayapura

Pada tanggal

: 22 Nopember 2014

Kepala

: Direktur RSUD kab Jayapura

dr.Frans Sigala Sp.Rad

NIP.

dr.Frans Sigala Sp.Rad

'196602212000032005

( ......... )
NIP.

NIP.

'196602212000032005

( ......... )
NIP.

: Bandung

V. Tiba di

(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal

: 21 Nopember 2014

Pejabat yang berwenang/

Pejabat lain yang ditunjuk:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Kasie Akreditasi Pendayagunaan Tenaga Kesehatan

Rin Dwi Septarina,SKM.MKM

'196709031990032005

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001

VI Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya

Berangkat dari

: Medan

(tempat Kedudukan)
Ke

: Denpasar

Pada tanggal

: 16 Nopember 2014

Kasub bid Pengembangan SDM Kesehatan

Pusrengun.SDM Kesehatan

drg.Yana Yojana.MA
Nip.1967409132005012001

II. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: Denpasar
: 16 Nopember 2014
:

Kasie Pengkajian dan Pengembangan

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

Dinkes Propinsi Bali

: Denpasar
: Buleleng
: 16-Nov-14
:

Kasie Pengkajian dan Pengembangan

Dinkes Propinsi Bali

Ni Wayan Arniti.SE.M.Kes
Nip.196612311985102002

Ni Wayan Arniti.SE.M.Kes
Nip.196612311985102002

III.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: Biak
: 18 Februari 2015
: Sekretaris Dinas Kesehatan

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

Meidy Kalalo

IV.

Meidy Kalalo

NIP. 196705241991032003

NIP. 196705241991032003

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

: Biak
: 18 Februari 2015
: Direktur RSU Biak Numfor

dr.Iras BP. Rumbiak.M.Kes.Sp.PK

V.

Biak
Malang
19 Februari 2015
Sekretaris Dinas Kesehatan

:
:
:
:

( ......... )

NIP. 196810142000122002

NIP.

Tiba di
: Jembrana
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
: 16-Nov-14
Pejabat yang berwenang/
Pejabat lain yang ditunjuk:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Kasubbag Umum dan Kepegawaian Dinkes Jembrana

I Putu Sudiana.SKM
Nip.1967409132005012001
VI

Catatan lain-lain

VII

PERHATIAN :

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya

Berangkat dari
: Bandung
(tempat Kedudukan)
Ke
:
Pada tanggal
:
Februari 2015
Kepala Sub bidang Pengembangan SDMK

(drg. Yana Yojana.MA)

NIP.197409132005012001

II. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: Bandung
: Februari 2015
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.
III.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.
IV.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

( ......... )
NIP.

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )

V.

: Bandung
:
: Februari 2015
:

:
:
:
:

( ......... )

NIP.

NIP.

Tiba di
:
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
:
Februari 2015
Pejabat yang berwenang/
Pejabat lain yang ditunjuk:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
VI

Catatan lain-lain

VII

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya

Berangkat dari
:
(tempat Kedudukan)
Ke
:
Pada tanggal
:

( ......... )
NIP.

II. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.
III.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.
IV.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

( ......... )
NIP.

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )

V.

:
:
:
:

:
:
:
:

( ......... )

NIP.

NIP.

Tiba di
:
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
:
Pejabat yang berwenang/
Pejabat lain yang ditunjuk:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

( ......... )
NIP.
VI

Catatan lain-lain

VII

PERHATIAN :

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya

LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN

Lembaran ke
Kode no
Nomor

Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru

Jakarta Selatan 12120
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen II

:
:
:

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang

dr.Diony Sintia
a. III

gaji menurut PP No. 66 tahun 2005

b. Jabatan / Instansi

b. Peserta PIDI Penempatan Propinsi Nusa Tenggara Timur

c. Tingkat menurut perhitungan

perjalanan
dinas

c.

4 Maksud Perjalanan Dinas

Melaksanakan Perjalanan Dalam Rangka pelaksanaan

Program Internsip Dokter Indonesia

5 Alat angkut yang dipergunakan

Pesawat Udara dan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat

Yogyakarta

b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya perjalanan dinas

Kupang'
a. 4 (empat) hari

b. Tanggal berangkat

b. 23 Februari 2015

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c.

tempat baru
8 Pengikut : Nama

Tanggal Lahir

1,
2,
3,
4,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi

a. Pusrengun SDM Kes

b. Mata Anggaran

b. 626320

10 Keterangan lain-lain

No.SPD

Keterangan

Dikeluarkan di

Tanggal

Jakarta
Februari 2015

an. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001

LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Lembaran ke :
PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN
Kode no
:
Nomor
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru
:

Jakarta Selatan 12120

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang

dr.Stefania Pratita Nahak

a.

III

gaji menurut PP No. 66 tahun 2005

b. Jabatan / Instansi

b. Peserta PIDI Penempatan Propinsi Nusa Tenggara Timur

c. Tingkat menurut perhitungan

perjalanan
dinas

c.

4 Maksud Perjalanan Dinas

Melaksanakan Perjalanan Dalam Rangka pelaksanaan

Program Internsip Dokter Indonesia

5 Alat angkut yang dipergunakan

Pesawat Udara dan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat

Surabaya

b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya perjalanan dinas

Kab Malaka
a.

3 (tiga) hari

b. Tanggal berangkat

b. 24 Februari 2015

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c.

tempat baru
8 Pengikut : Nama

Tanggal Lahir

Keterangan

1,
2,
3,
4,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi

a. Pusrengun SDM Kes

b. Mata Anggaran

b. 626320

10 Keterangan lain-lain

No.SPD

Dikeluarkan di

: Jakarta

Tanggal

Februari 2015

an. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001

LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN

Lembaran ke
Kode no
Nomor

Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru

Jakarta Selatan 12120
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Pembuat Komitmen II

:
:
:

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang

dr. Asyakah Dewantoro

NIP. Non PNS
a.

III

gaji menurut PP No. 66 tahun 2005

b. Jabatan / Instansi

b. Peserta Internsip Penempatan Propinsi Bali

c. Tingkat menurut perhitungan

perjalanan
dinas

c.

4 Maksud Perjalanan Dinas

Melaksanakan Perjalanan Dalam Rangka pelaksanaan

Program Internsip Dokter Indonesia

5 Alat angkut yang dipergunakan

Pesawat Udara dan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat

Jakarta

b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya perjalanan dinas

Kab Buleleng
a.

2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat

b. 16 Nopember 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c.

tempat baru
8 Pengikut : Nama

Tanggal Lahir

1,
2,
3,
4,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi

a. Pusrengun SDM Kes

b. Mata Anggaran

b. 626320

10 Keterangan lain-lain

No.SPD

Keterangan

Dikeluarkan di

: Jakarta

Tanggal

Nopember 2014

an. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001