Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN MONITORING SOPIR AMBULANCE

RSUD H BAKRI KOTA SUNGAI PENUH

Tanggal monitoring
No yang diceklis Kriteria
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kebersihan ambulan Bersih 1


1
kendaraan dan mesin Kotor 0

Baik 1
2 Ban mobil/serap
Tipis 0

Isi 1
3 Bahan Bakar
Kurang 0

Bersih 1
4 Pintu Mobil
Kotor 0

Bersih 1
5 kaca spion
Kotor 0

Baik 1
6 Aki Mobil
Rusak 0

Bersih 1
7 Tempat tidur pasien
Kotor 0

Isi 1
8 Oksigen
Kosong 0

Isi 1
9 Air radiator
Kosong 0

Isi 1
10 Kotak & obat P3K
Kosong 0

Bersih 1
11 Kunci roda&dongkrak
Kotor 0

Isi 1
12 Spel kit Set
Kosong 0

Anda mungkin juga menyukai