FORMULIR PENILAIAN LOMBA RUMAH SEHAT

PT. RIMBUNAN ALAM SENTOSA

NAMA KK : Jumlah Anak : Org

Status Karyawan : Mitra/PKWT /SKU (*)

NAMA ISTRI : PESERTA BPJS : YA / TIDAK

Status Karyawan : Mitra/PKWT /SKU (*)

AFDELING / DIV : OA / OB / OC / ADMIN-TEK (*) No. BPJS : ............................................

KOMPONEN Poin Nilai

Max
N PENILAIAN /
Kriteria Poin Tidak KETERANGAN
O ASSESMENT RUMAH Ya
t (0)
SEHAT
Lantai Bersih 5
Penataan/Kondisi rumah rapih 5
Tidak terdapat sawang-sawang 5
Tidak terdapat abu rokok 5
Penghuni rumah perokok/ada pojok
1 Kondisi Dalam Rumah 5
rokok
Tidak terdapat peptisida, bensin, dan
5
sarang kecoa/tikus
WC dan kamar mandi 5
Kondisi air bersih 5
Pagar hidup atau pagar mati 10
Apotik hidup 10
Warung hidup 10
Kondisi parit kecil 10
Kondisi parit besar 10
Kodisi Lingkungan/
2 Penghijauan/bunga 10
Luar Rumah
Tempat Pembuangan Sampah 10
Penyimpanan Alat kerja 5
Kondisi Kolam 5
Kondisi Kandang Ternak ± 25 Meter Dari
5
Perumahan
3 Total Point 125

Jumlah Point Kriteria Penilaian X 100%

Total Point
Kriteria Nilai :
Baik : 76 – 100 %
Cukup : 56 – 75 %
Kurang : 40 – 55%
Tidak Baik : < 40 %

( )
* Coret yang tidak perlu