PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG

FORM PENILAIAN MEKANIKAL, ELEKTRIKAL & PLUMBING

PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN JEMBRANA

Nama TPA : I Wayan Sukerayasa

No. Permohonan : PBG-510101-22122022-01 Pemeriksaan Ke-1/Tgl : 22 - 2 - 2024
Nama Pemohon : Kurnia Hadi Kusuma
Nama Bangunan : Ruko

Perbaikan dari TIM TPT/TPA

NO URAIAN
KESESUAIAN CATATAN & DOKUMEN
1 Perhitungan teknis dan Gambar ☐ Sesuai -
rencana detail sistem ☐ Sesuai dengan
Transportasi dalam gedung catatan
(Vertikal dan/atau Horizontal), ☐ Tidak Lengkap
(bila disyaratkan)

2 Perhitungan tingkat kebisingan ☐ Sesuai -

dan getaran yang berdampak ☐ Sesuai dengan
pada lingkungan sekitar catatan
termasuk gambar detail, (bila ☐ Tidak Lengkap
disyaratkan)
3 Gambar rencana teknis sistem ☐ Sesuai -
jaringan listrik yang terdiri dari ☐ Sesuai dengan Jumlah Lampu berbeda di denah
gambar sumber, jaringan, dan catatan gambar lantai 2 dengan SLD,
pencahayaan umum (general  Tidak Lengkap perhitungan beban dalam SLD
lighting), pencahayaan khusus salah.
(special lighting) dan energi
terbarukan (renewable energy),
(bila disyaratkan)
4 Perhitungan Teknis dan Gambar  Sesuai -
rencana detail system Proteksi ☐ Sesuai dengan
Petir, (bila disyaratkan) catatan
☐ Tidak Lengkap
5 Perhitungan Teknis dan Gambar ☐ Sesuai -
rencana detail sistem ☐ Sesuai dengan
Komunikasi Internal & catatan
External, sistem data (IT), (bila ☐ Tidak Lengkap
disyaratkan)
6 Perhitungan teknis dan gambar ☐ Sesuai -
rencana detail sistem tata ☐ Sesuai dengan
catatan
☐ Tidak Lengkap
 suara/tata suara evakuasi, (bila
disyaratkan)

7 Perhitungan teknis dan gambar ☐ Sesuai -

rencana detail sistem sistem ☐ Sesuai dengan
kontrol otomatisasi (Building catatan
automation system), (bila ☐ Tidak Lengkap
disyaratkan)
8 Perhitungan teknis dan gambar ☐ Sesuai - Tambahkan CCTV
rencana detail sistem keamanan ☐ Sesuai dengan
(security system) dan kontrol catatan
akses (access control), (bila  Tidak Lengkap
disyaratkan)
9 Perhitungan Teknis dan Gambar  Sesuai -
Rencana detail Sistem Sanitasi ☐ Sesuai dengan
Plambing Yang Terdiri catatan
Pengelolaan Air Bersih, Air ☐ Tidak Lengkap
Limbah, Air Hujan, Drainase,
Persampahan, dan sistem
pengelolaan limbah B3, (bila
disyaratkan)
10 Perhitungan Teknis dan Gambar  Sesuai
Rencana detail Sistem Proteksi ☐ Sesuai dengan
Kebakaran (fire alarm, dan catatan
APAR) yang disesuaikan ☐ Tidak Lengkap
dengan tingkat resiko
kebakaran. (bila disyaratkan)
11 Perhitungan Teknis dan Gambar ☐ Sesuai - Tambahkan exhaust fan pada
rencana detail sistem ☐ Sesuai dengan kamarmandi yang akan
Penghawaan/Ventilasi alami dan catatan berpengaruh pada beban listrik,
buatan. tata udara gedung. (bila  Tidak Lengkap cek kebutuhan PK AC
disyaratkan)
Perhitungan teknis dan gambar ☐ Sesuai
12 rencana detail sistem gondola, ☐ Sesuai dengan
(bila disyaratkan) catatan
☐ Tidak Lengkap
13 Perhitungan teknis dan gambar ☐ Sesuai
rencana detail gas medis dan gas ☐ Sesuai dengan
bakar, (bila disyaratkan) catatan
☐ Tidak Lengkap
14 Perhitungan teknis dan gambar ☐ Sesuai
rencana detail sistem informasi ☐ Sesuai dengan
manajemen antara lain rumah catatan
sakit; dan lainnya, (bila ☐ Tidak Lengkap
disyaratkan)
15 Perhitungan teknis dan gambar ☐ Sesuai
rencana detail pneumatic tube, ☐ Sesuai dengan
(bila disyaratkan) catatan
☐ Tidak Lengkap
16 Spesifikasi Teknis (Jenis, tipe, ☐ Sesuai - Tambahkan Spesifikasi
dan karakteristik material/bahan  Sesuai dengan AC, CCTV
yang digunakan secara lebih catatan
detail dan menyeluruh untuk ☐ Tidak Lengkap
komponen mekanikal,
elektrikal, dan plambing), (bila
disyaratkan)
17 Perhitungan dan rencana ☐ Sesuai - Perhitungan kebutuhan
pengelolaan tapak, (bila  Sesuai dengan biopori/sumur resapan
disyaratkan) catatan sehingga air limpasan hujan
☐ Tidak Lengkap maksimum 20 % ke saluran
kota
18 Perhitungan dan rencana teknis ☐ Sesuai -
pencapaian efisiensi energi, (bila ☐ Sesuai dengan
disyaratkan) catatan
☐ Tidak Lengkap
19 Perhitungan dan rencana teknis ☐ Sesuai
pencapaian efisiensi air, (bila ☐ Sesuai dengan
disyaratkan) catatan
☐ Tidak Lengkap
20 Perhitungan dan rencana teknis ☐ Sesuai Tambahkan tempat sampah di
pengelolaan sampah, (bila  Sesuai dengan lantai 2 dan 3
disyaratkan) catatan
☐ Tidak Lengkap
21 Perhitungan dan rencana teknis ☐ Sesuai
pengelolaan air limbah, (bila ☐ Sesuai dengan
disyaratkan) catatan
☐ Tidak Lengkap
22 Perhitungan dan rencana reduksi ☐ Sesuai
emisi karbon; dan, (bila ☐ Sesuai dengan
disyaratkan) catatan
☐ Tidak Lengkap
23 Perhitungan teknis sumber daya ☐ Sesuai
lainnya dan perkiraan siklus ☐ Sesuai dengan
hidup BGH. (bila disyaratkan) catatan
☐ Tidak Lengkap
24 Dokumen Evaluasi Kinerja ☐ Sesuai
BGH tahap perencanaan, (bila ☐ Sesuai dengan
disyaratkan) catatan
☐ Tidak Lengkap
25 Data tenaga ahli bangunan ☐ Sesuai -
Gedung hijau dan/atau data ☐ Sesuai dengan
tenaga ahli yang memiliki catatan
sertifikat kerja konstruksi di ☐ Tidak Lengkap
bidang bangunan Gedung yang
memiliki sertifikat pelatihan
bangunan Gedung hijau, (bila
disyaratkan)
26 Perhitungan Teknis dan Gambar ☐ Sesuai
Rencana detail Sistem Proteksi ☐ Sesuai dengan
Kebakaran (hidran, sprinkler, catatan
smoke extractor, dan presurrized ☐ Tidak Lengkap
fan) yang disesuaikan dengan
tingkat resiko kebakaran. (bila
disyaratkan)

Penilai,

( I Wayan Sukerayasa )
Nama TPA : I Wayan Sukerayasa
No. Permohonan : PBG-510101-22122022-01 Pemeriksaan Ke-1/Tgl : 22 - 2 - 2024
Nama Pemohon : Kurnia Hadi Kusuma
Nama Bangunan : Ruko

LAMPIRAN FORM PENILAIAN MEKANIKAL ELEKTRIKAL & PLUMBING

1. Tambahkan pernyataan pemilik dalam gambar seperti contoh berikut:

2. Tambahkan sesuai komentar diatas

Penilai,

( I Wayan Sukerayasa )