AHLI TEKNIK OTOMASI INDUSTRI

BIDANG PERANCANGAN PERALATAN DAN SISTEM ELEKTRONIK DAN

SISTEM KELISTRIKAN

SEMESTER 2- Minggu Ke-1

Jurusan Teknik Mesin

Kode Unit Judul Unit Program Studi Teknik Mesin

NO
Fakultas Teknologi Industri
1 C.282900.012.01 Memelihara Lingkungan di Tempat Kerja Universitas Gunadarma

2 C.282900.013.01 Memelihara Efektivitas Hubungan di

Tempat Kerja LSP DARING
 PENDAHULUAN
• Menurut PP No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3, perusahaan harus
melakukan HIRARC (Hazard Identification, Risk Assessment, and Risk Control) yang
meliputi identifikasi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko dalam penerapan SMK3.
• Risiko atau bahaya yang sudah diidentifikasi dan dilakukan penilaian memerlukan
langkah pengendalian untuk menurunkan tingkat risiko atau bahaya. Hierarki
pengendalian risiko atau bahaya terdiri dari eliminasi, substitusi, rekayasa teknologi,
pengendalian administratif, dan penggunaan alat pelindung diri (APD). Pada hierarki
pengendalian risiko atau bahaya, pemasangan rambu K3 termasuk dalam pengendalian
administratif.
 Pendahuluan
• Rambu K3 memang bukan upaya pengendalian utama dan tidak dapat menghilangkan
bahaya sepenuhnya. Akan tetapi, rambu K3 memiliki peranan penting untuk mencegah
atau meminimalkan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja (PAK), serta mengingatkan
pekerja, kontraktor, atau tamu perusahaan tentang potensi bahaya.
• Rambu K3 adalah sebuah media komunikasi visual berupa piktogram/simbol dan
teks/pesan yang berguna untuk menyampaikan informasi bahaya atau pesan-pesan K3
kepada pekerja, kontraktor, dan tamu yang berada di area perusahaan.
Standar Rambu K3 Nasional dan Internasional
• British Standard Institution (BSI):
1. BS 5499-4:2013, Safety signs. Code of practice for escape route signing British Standards
Institution
2. BS 5499-10:2014, Guidance for the selection and use of safety signs and fire safety notices
3. BS 1710:2014, Specification for identification of pipelines and services British Standards
Institution

• Occupational Safety and Health Administration (OSHA):

1. OSHA 1910.145 : Specification for accident prevention signs and tags
2. OSHA 1910.37: Maintenance, safeguards, and operational features for exit routes
3. OSHA bekerjasama dengan ANSI/NEMA Z535-2017

• International Maritime Organization (IMO):

1. IMO Resolution MSC.82 (70)-IMO Symbols
Standar Rambu K3 Nasional dan Internasional

• International Organization for Standardization (ISO):

1. ISO 3864-1:2011 Part 1: Design principles for safety sign and safety markings
2. ISO 3864-2:2016 Part 2: Design principles for product safety labels
3. ISO 7010:2019, Graphical symbols – Safety colours and safety signs – Registered safety signs
4. ISO 20712-1, Water safety signs and beach safety flags – Part 1 : Specifications for water safety signs used in
workplaces and public areas
5. ISO 20712-2, Water safety signs and beach safety flags – Part 2 : Specifications for beach safety flags – Colour,
shape, meaning and performance
6. ISO 20712-3, Water safety signs and beach safety flags – Part 3 : Guidance for use
7. ISO 22727, Graphical symbols – Creation and design of public information symbols – Requirements
8. ISO 13200:1995, Cranes — Safety signs and hazard pictorials — General principles
9. ISO 11684:1995, Tractors, machinery for agriculture and forestry, powered lawn and garden equipment —
Safety signs and hazard pictorials — General principles
Standar Rambu K3 Nasional dan Internasional

• Standar Nasional Indonesia (SNI) & Peraturan Menteri RI:

1. SNI 10-4837-1998: Fasilitas dan Rambu-rambu Keselamatan di Pelabuhan Laut
2. SNI 13-6351-2016: Rambu-rambu Jalan di Area Pertambangan
3. SNI 7743:2011: Rambu Evakuasi Tsunami
4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2013
Tentang Simbol Dan Label Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun
5. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 03 Tahun 2008 Tentang Tata Cara
Pemberian Simbol dan Label Bahan Berbahaya dan Beracun.
6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. PER.04/MEN/1980 Tentang
Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan.
7. Peraturan Menteri Perhubungan No. PM 13 Tahun 2014 Tentang Rambu Lalu Lintas.
MANFAAT RAMBU K3
1. Mengingatkan pekerja atau orang lain yang berada di area perusahaan tentang
potensi bahaya dan bagaimana menghindari bahaya tersebut
2. Menunjukkan adanya potensi bahaya yang mungkin tidak terlihat
3. Menyediakan informasi umum dan memberikan pengarahan
4. Memberi petunjuk ke lokasi tempat penyimpanan peralatan darurat
5. Membantu pekerja atau orang lain yang berada di area perusahaan saat proses
evakuasi dalam keadaan darurat
6. Meningkatkan kesadaran (awareness) dan kepedulian pekerja atau orang lain yang
berada di area perusahaan tentang bahaya di tempat kerja
7. Poin plus saat audit K3, m0embantu perusahaan untuk mendapatkan sertifikasi SMK3,
ISO, OHSAS, dll.
8. Memenuhi persyaratan peraturan keselamatan kerja.
 Warna pada Rambu K3
• Merah = Mengidentifikasi DANGER/ BAHAYA, FIRE/
KEBAKARAN, dan STOP. Paling sering digunakan untuk
identifikasi bahan kimia cair mudah terbakar, emergency
stop, dan alat pemadam kebakaran. Sedangkan warna
merah yang mengindikasikan bahaya digunakan untuk
menunjukkan adanya situasi bahaya yang dapat
menyebabkan kematian atau cedera serius.

• Orange = Menunjukkan WARNING/ PERINGATAN/

AWAS. Digunakan untuk menunjukkan situasi bahaya
yang bisa menyebabkan kematian atau cedera serius.
Biasanya sering dipasang di dekat peralatan kerja
berbahaya, seperti benda tajam, pisau berputar, mesin
gerinda, dll.
• Kuning : Menunjukkan CAUTION/ WASPADA.
Digunakan untuk menunjukkan situasi bahaya (seperti
tersandung, terpeleset, terjatuh, atau di area
penyimpanan bahan yang mudah terbakar) yang bisa
menyebabkan luka ringan atau sedang.

• Hijau : Menunjukan EMERGENCY/ SAFETY.

Digunakan untuk menunjukkan lokasi penyimpanan
peralatan keselamatan, Material Safety Data Sheet
(MSDS), dan peralatan P3K. Serta, instruksi-instruksi
umum yang berhubungan dengan praktik kerja yang
aman.

• Biru : Menunjukkan NOTICE/ PERHATIAN.

Digunakan untuk menunjukkan instruksi tindakan/
informasi keselamatan (bukan bahaya), seperti
penggunaan APD atau kebijakan perusahaan
Bentuk dan Simbol
• Triangle atau diamond shape: digunakan untuk
menunjukkan bahaya. Rambu dengan bentuk triangle ini
dirancang dengan piktogram berwarna hitam, warna
dasar kuning atau oranye, dan garis tepi berwarna hitam.

• Round shape: digunakan untuk mandatory sign atau

berisi instruksi keselamatan yang wajib dipatuhi pekerja,
seperti penggunaan APD. Rambu dengan bentuk
lingkaran ini dirancang dengan piktogram berwarna
putih dan warna dasar biru.

• Rectangular atau square shape: digunakan untuk

menunjukkan jalan keluar saat kondisi darurat, lokasi
penyimpanan peralatan keselamatan, dan peralatan P3K

• Prohibition sign atau rambu yang berisi larangan

dirancang dengan piktogram berwarna hitam, warna
dasar putih, garis tepi berwarna merah dan garis
diagonal pada bagian tengah berwarna merah.
Format Desain Rambu K3

• One panel sign: rambu didesain satu panel dengan

mencantumkan teks atau piktogram/simbol saja.

• Two panel sign: rambu didesain dua panel dengan

mencantumkan teks dan piktogram/ simbol atau teks berisi
kata kunci dan teks sebagai penjelas (harus memasukkan
informasi berupa tipe bahaya, konsekuensi dan pernyataan
untuk menghindari bahaya tersebut).

• Three panel sign: rambu didesain tiga panel dengan

mencantumkan:
- Header / signal word : seperti danger, warning, caution,
notice, atau safety first)
- Messaging and text format : berisi kata kunci dan teks
penjelas),
- Piktogram/ safety simbol.
Standarisasi K3 Kelistrikan

Pemerintah didalam menjaga keselamatan dan

Kesehatan kerja karyawan perusahaan dan lingkungan
sekitar mewajibkan untuk peningkatan pelaksanaan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta mengaturnya
dalam undang-undang.
1. Undang-undang republic Indonesia No. 3 Tahun
1992
2. Undang-undang No. 13 tahun 2003
UU No. 13 tahun 2003
• Pemerintah mewajibkan bagi para pekerja untuk
menggunakan alatpelindung diri saat beada di tempatkerja.
Yang menjadi dasar hukum dari alat pelindung diri adalah
UU No. 1 Tahun 1970 Bab IX Pasal 13 tentang kewajiban Bila
Memasuki Tempat kerja :
“ Barangsiapa akan memasuki suatu tempat kerja, diwajibkan
mentaati semua petunjuk keselamatan kerja dan memakai
alat-alat perlindungan diri yang diwajibkan.”
 Alat Pelindung Diri
• Safety helmet
• Tali Keselamatan (Safety Belt)
• Sepatu Karet
• Sepatu Pelindung (Safety Shoes)
• Sarung Tangan
• Tali pengaman (Safety Harness)
• Penutup Telinga (Ear Plug/Ear Muff)
• Kacamata Pengaman (Safety Glasses)
• Masker (Respirator)
• Pelindung Wajah (Face Shield)
• Jas Hujan (Rain Coat)
Bahaya Listrik dan Sistem Pengamannya

• Bahaya Listrik, dibedakan menjadi

bahaya Primer dan Sekunder. Bahaya
primer adalah bahaya-bahaya yang
disebabkan oleh listrik secara langsung
(senagtan listrik dan kebakaran/
ledakan). Bahay sekunder adalah
bahay-bahaya yang diakibatkan secara
tidak langsung.
Bahaya Listrik Bagi Manusia

• Dampak sengatan listrik :

- Gagal kerja jantung, yaitu berhentinya denyut jantng
atau denyutan sangat lemah sehigga tidak mampu
mensirkulasikan darah dengann baik
- Ganguan pernafasan akibat kontrasksi hebat
yangdialami oleh paru-paru.
Bahaya Kejut Listrik
• Sentuhan Secara langsung,
bahaya sentuhan pada bagian
konduktif yang secara notmal
bertegangan.

• Sentuhan tidak langsung,

bahaya sentuhan pada bagian
konduktif yang secara normal
tidak bertegangan, menjadi
bertegangan karena terjadi
kegagalan isolasi.
Proteksi untuk Keselamatan kerja
Proteksi untuk keselamatan kerja sangat menentukan sebagai
persyaratan terpenting untuk melindungi manusia dan peraltan
yang ada di tempatkerja. Proteksi tersebut :
• Proteksi dari Kejut Listrik
• Proteksi dariefek termal
• Proteksi dari arus lebih
• Proteksi dari tegangan lebih, khususnya akibat petir
• Proteksi dari tegangan kurang
• Pemisahan dan penyakelaran.
• Batas Arus yang Melewati TubuhManusia
Tiga Faktor Penentu Tingkat Bahaya Listrik

• Ada tiga factor yang menentukan tingkat bahaya

listrik bagi manusa, yaitu TEGANGAN (V), ARUS (I),
dan TAHANAN (R).
Sistem Pengamanan
• Pengamanan terhadap sentuhan langsung
- Isolasi pengaman yang memadai : kualitas
isolasi pengaman baik dan dilakukan
pemeriksaan dan pemeliharaan dengan baik.
Kabel sesuai peraturan dan standar
yangberlaku.
- Menghalangi akses atau kontaklagsung
menggunakan enklosur, pembatas, penghalang.
- Menggunakan perlatan INTERLOCKING.
Peralatan ini biasa dipasang pada pintu-pintu
ruangan yang didalamnya terdapat perelatan
berbahaya. Jika pintu dibuka, semua aliran
listrik ke perlatan terputus.
Alat Proteksi Otomatis

• Jenis alat proteksi yang banyak digunakan: residual

Current Device (RCD), Earth Leakage Circuit Breaker
(ELCB) dan Ground Fault Circuit Interruptor (GFCI).
Walaupun, bebrbeda namun secara prinsip adalah
sama, dimana alat akan bekerja/aktif bila mendeteksi
adanya arus bocor ke tanah.
Prinsip Kerja Alat Pengaman Otomatis

• Perangkat Instalasi Listrik (Gawai)

berfungsi mendeteksi terjadinya arus
listrik dalam keadaan tidak seimbang
antara penghantar phasa dan netral
yang disebabkan arus lebih dan/ atau
arus bocor melalui kontak badan
adalah RCD.
 Pengaman Peralatan Portabel
• Metode pengamanan peralatan listrik portable
dibedakan menjadi dua kelas, yaitu Alat Kelas I dan
Kelas II. Sedangkan untuk alat-alat mainan
dikategorikan alat Kelas III.
- Alat Kelas I adalah alat listrik yang pengamanan
terhadap sengatan listrik menggunakan saluran
pentanahan(grounding).
- Alat Kelas II adalah alat listrik yang mempunyai
iisolasi ganda, dimana selungkup atau bagian-bagian
yangtersentuh dalam pemakaiannya terbuat dari
bahan isolasi. Pada alatkelas ini tidak diperlukan
saluran pentanahan.
 Prosedur Keselamatan Umum
• Hanyaorang yang berwenang dan kompeten yang
diperbolehkan bekerja padaatau disekitar
peralatan listrik
• Menggunakan peralatan listrik seusai dengan
prosedur.
• Jangan menggunakantangga logam untuk bekerja
didaerah instalasi listrik.
• Pelihara alat dan system dengan baik
• Menyiapkan Langkah-Langkah tindakan darurat
Ketika terjadi kecelakaan
- Prosedur shut-down : tombol pemutus aliran
listrik harus mudah diraih
- Pertolongan pertama pada orang yang tersengat
listrik
• Pertolongan pertama pada orang
yang tersengat listrik
- Korban harus dipisahkan dari
aliran listrik dengan cara yang aman
sebelum dilakukan pertolongan
pertama.
- Hubungi bagian yangberwenang
untuk melakukan pertolongan
pertama kecelakaan. Pertolongan
pertama harus dilakukan oleh orang
yang berkompeten.
FAKTOR-FAKTOR ANCAMAN
RISIKO KECELAKAAN KERJA

TENAGA
KERJA

KESEHATAN KESELAMATAN

APD APM
BAHAN ALAT
PROSES

POLUSI
LINGKUNGAN
NAB
PENGAWASAN DAN PEMBINAAN K3

TENAGA PERALATAN,
MESIN DAN
KERJA INSTALASI

ORGANISASI
PERUSAHAAN

MANAJEMEN

BANGUNAN &
SARANA BAHAN
KESEJAHTE- ENERGI
RAAN
Contoh
Skema pembuatan prosedur tanggap darurat
Potensi bahaya keselamatan dan kesehatan kerja `
didasarkan padadampak korban
1. Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yg
terjadi di tempat kerja yg dipimpinnya baik yg telah
mengikutsertakan pekerjanya kedlm program jamsostek maupun
yg belum
2. Kecelakaan adalah suatu kejadian yg tdk dikehendaki dan tdk
diduga semula yg dpt menimbulkan korban manusia atau harta
benda
3. Kecelakaan terdiri dari :
• Kecelakaan kerja
• Penyakit akibat kerja
• Kebakaran atau peledakan atau bahaya pembuangan
limbah
• Kejadian berbahaya lainnya
4. Melaporkan secara tertulis kepada Kantor Depnaker setempat
dlm waktu tdk lebih dari 2 x 24 jam sejak terjadi kec dgn
menggunakan formulir bentuk 3 KK2 A
 Laporan meliputi
I. DATA UMUM III. FAKTA YANG DIBUAT
A. Identitas Perusahaan 1. Kondisi yang berbahaya
B. Informasi Kecelakaan 2. Tindakan yang berbahaya
C. Keterangan lain
IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN
II. DATA KORBAN V. SUMBER KECELAKAAN
VI. TYPE KECELAKAAN
1. Jumlah korban
VII. PENYEBAB KECELAKAAN
2. Nama
VIII. SYARAT-SYARAT YG DIBERIKAN
3. Akibat kecelakaan
IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT
4. Keterangan cidera
X. HAL-HAL LAIN YG PERLU DILAPORKAN
Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan
(Permenaker No. PER-03/MEN/1998)
Pasal 2
1. Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap
kecelakaan yg terjadi dalam tempat kerja yg
dipimpinnya.
2. - Kecelakaan Kerja.
- Kebakaran atau peledakan atau
bahaya pembuangan limbah.
- Kejadian berbahaya lainnya.
Pasal 3
Pengurus/pengusaha yg
sudah/belum mengikut
sertakan pekerjaannya dlm
program Jamsostek (UU 3/92).
 Pasal 4
1. Di laporkan secara tertulis ke Kakandepnaker/
Kakadisnaker dlm waktu  2 x 24 jam sejak kejadian dgn
formulir bentuk 3 KK2 A.
2. 2. Dpt dilaporkan secara lisan sblm dilaporkan scr tertulis

Pasal 5
1. Pengurus/pengusaha yg telah mengikut sertakan pekerjaannya dlm program
Jamsostek pelaporannya sesuai Permenaker No. PER-05/MEN/1993.
2. Pengurus/pengusaha yg belum mengikut sertakan pekerjaannya dlm program
Jamsostek pelaporannya sesuai Permenaker No. PER-04/MEN/1993.
PEMERIKSAAN KECELAKAAN

Kecelakaan
Lapor

Laporan Kec Kerja

Riksa & Kaji - Susun analisis Lap

Kakandepnaker/ Kec. tiap akhir bulan
Kakadisnaker Kab/kota sesuai lamp VI
Formulir lap Riksa & Kaji Peg.Pengawas - Sampaikan selambat-
- Lamp II utk Kec Ker 2nya tgl 5 bln
- Lamp III utk PAK Kakanwil berikutnya
- Lamp IV utk Peledakan, depnaker/
Kebakaran dan bhy - Susun analisis Lap
Kadisnaker Prop
pembuangan limbah Kec. Tiap-tiap bulan
- Lamp V utk bhy lain sesuai lamp VII
MENTERI atau - Sampaikan segera
- Dirjen Binawas Susun
Pejabat yg
analisis Lap FR & SR
tk Nasional ditunjuk
 Lampiran 1 : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN KECELAKAAN
FORMULIR BENTUK 3
KK2 A

Wajib dilaporkan dlm 2 x BENTUK Nomor KLUI :

24 jam setelah terjadinya KK2 A No. Kecelakaan :
kecelakaan Diterima tanggal :
(Diisi oleh Petugas Kantor Depnaker)
Nomor Agenda Jamsostek :
1. Nama Perusahaan NPP
Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp.
Jenis Usaha
No. Tenaga Kerja L P
No. Pendaftaran
(Bentuk KKI)
No. Akta Pengawasan
2. Nama Tenaga Kerja No. KPA
Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp.
Tmp dan tgl lahir L: P:
Jenis Pekerjaan/Jab
Unit/Bag Perusahaan
3. a. Tempat Kecelakaan
b. Tanggal Kecelakaan Jam :
4. Uraian Kejadian Kec. F*)
1. Bagaimana terjadinya G*)
kecelakaan
2. Jenis Pekerjaan dan waktu
kecelakaan
3. Saksi yg melihat Kec
4. a. Sebutkan : mesin, pesawat, H*)
instalasi, alat proses, cara
kerja, bahan atau lingkung-
an yg menyebabkan
kecelakaan
b. Sebutkan : bahan, proses, E*)
lingkungan cara kerja, atau
sifat pekerjaan yg
menyebabkan PAK
5. Akibat Kecelakaan
a. Akibat yg diderita korban Meninggal Dunia Sakit Luka-luka
b. Sebutkan bagian tubuh yg sakit

c. Sebutkan jenis PAK

- Jabatan / Pekerjaan
- Lama bekerja
d. Keadaan penderita setelah
pemeriksaan pertama
1 Berobat jalan Sambil bekerja Tidak bekerja
2 Dirawat di : Alamat: Rumah sakit Puskesmas Poliklinik

6. Nama dan alamat dokter/ tenaga

medik yg memberikan
pertolongan pertama (dlm hal
penyakit yg timbul karena
hubungan kerja, nama dokter yg
pertama kali mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja yg
membahayakan K3 (misal:
kebakaran, peledakan, rubuhnya
bagian konstruksi bangunan, dll)
 8. Perkiraan kerugian :
a. waktu (dlm hari – orang)
b. material
9. Upah Tenaga Kerja
a. Upah (upah pokok dan Rp.
tunjangan)
b. Penerimaan lain-lain Rp.
c. Jumlah a + b Rp.
10. Kecelakaan dicatat dlm Buku
Kecelakaan pada No. Unit
11. Kecelakaan lain-lain yg perlu

*) Jika perlu dapat ditambah Dibuat dengan

sesungguhnya

Nama dan tanda tangan Jabatan Tanggal

pimpinan perusahaan

➢ Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke

Kandep Tenaga Kerja Setempat
➢ Warna kuning untuk arsip perusahaan
➢ Warna Hijau dan Biru untuk Badan
Penyelenggara / PT. Jamsostek (Persero)
 Lampiran II : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN KECELAKAAN KERJA
KANDEP TENAGA KERJA : ……………… NO. : ………
KANWIL DEPNAKER : …………….. KLUI : ………

I. DATA UMUM :
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : PT. Tanpa Usaha
2. Alamat Perusahaan : Jl. Kecil No. 1 Jkt (12510)
3. Nama Pengurus : Pulan
4. Alamat Pengurus : Jl. Lingkar No. 2 C. Lain-lain
Jkt (12510) 1. P2K3/Ahli K3 : Ada/Tidak*
2. KKB/PP : Ada/Tidak*
B. Informasi Kecelakaan 3. Program Jamsostek : Ada/Tidak*
1. Tmp, Tgl, Jam Kec : Jl. Kecil No. 1 Jkt (12510) 4. Unit Kerja SPSI : Ada/Tidak*
2. Sumber Laporan : Kanti (Satpam Prsh), telpon 5. Jml TK : 2000 org
3. Tgl Diterima Laporan : 10 Maret 2003 6. Asuransi lainnya : Jiwasraya
4. Tgl Pemeriksaan : 13 Maret 2003
5. Atasan Langsung Korban : Antik
6. Saksi-saksi : Kun, Mar, Won
 Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998
II. DATA KORBAN
Kode A
1. Jumlah : ………… org A

Laki-laki : ………… org A1

Perempuan : ………… org A2

2. Nama : a . ……………… Umur : ……… thn

b . ……………… Umur : ……… thn
c.*

3. Akibat Kec : Mati : ……… org A4

Luka Berat : ……… org A5
luka Ringan: ……… org A6

Tnp Korban: ……… jam org yg hilang

Jml Kerugian: Rp. ……………

4. Bagian Tubuh Yang Cidera

a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
 Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998
III. FAKTA YANG DI DAPAT
1. Kondisi Yang Berbahaya 2. Tindakan Yang Berbahaya
a. ……………… a. ………………
b. ……………… b. ………………
c. ……………… c. ………………
d. dst d. dst

IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… *(Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

V. SUMBER KECELAKAAN Kode B

VI. TYPE KECELAKAAN Kode C

VII. PENYEBAB KECELAKAAN

1. Kondisi Yang Berbahaya Kode D

2. Tindakan Yang Berbahaya Kode E

 Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998

VIII. SYARAT YANG DIBERIKAN

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

Jumlah jam kerja/hari : …………………………………… jam
Jumlah jam orang yang hilang : …………………………………… jam orang

Mengetahui : ……tmp……, …tgl… …bln… …th…

Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(_________________) (_________________)
TERIMAKASIH