ERVAN

BUPATI MURUNG RAYA
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
KEPUTUSAN BUPATI MURUNG RAYA

NOMOR : 188.45/………./ 2019
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN UNTUK

MAHASISWA DARI KABUPATEN MURUNG RAYA
BUPATI MURUNG RAYA,
Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan Undang-undang

Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional Bab IV pasal 12.(1.c) dan
ketentan Peraturan Pemerintah Nomor 48
Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan
bagian kelima, pasal 27 ayat(1).
b. bahwa Bantuan Biaya Pendidikan untuk
Mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya
merupakan salah satu upaya untuk
peningkatan sumber daya manusia dan
meringankan beban masyarakat yang kurang
mampu secara ekonomi agar dapat
melanjutkan sekolah ke jenjang pendidikan
lebih tinggi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana di maksud dalam huruf a dan
huruf b, perlu menetapkan Keputusan Bupati
Murung Raya tentang Pedoman Teknis
Bantuan Biaya Pendidikan untuk Mahasiswa
dari Kabupaten Murung Raya.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 05 Tahun 2002

tentang Pembentukan Kabupaten Katingan,
Seruyan, Sukamara, Lamandau, Gunung Mas,
Pulang Pisau, Murung Raya dan Kabupaten
Barito Timur di Provinsi Kalimantan Tengah
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2002 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negera
Republik IndonesiaI Nomor 4180);
2. Undang–Undang Nomor 20 Tahun 2003
tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negera
Republik Indonesia Nomor 3401);
3. Undang-UndangNomor 33 Tahun 2004
tentang Perimbangan Keuangan Daerah
antara Pemerintah Pusat dan Daerah
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
4. Undang-undang Nomor 12 tahun 2011
tentang pembentukan peraturan perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2011 Nomor 82, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1990
tentang Pendidikan Dasar (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 36,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3412) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
55 Tahun 1998 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintahan Nomor 28 tahun1990
tentang Pendidikan Dasar, (Lembaran Negara
Indonesia Nomor 3768);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun
2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara
8. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008
Tentang Wajib Belajar, (Lembaran Negara
Indonesia Nomor 4863);
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor
41 Tahun 2007 tentang standar proses untuk
satuan pendidikan dasar dan menengah;
10. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2011
tentang Sistem Penyelenggaraan Pendidikan
(Lembaran Daerah Kabupaten Murung Raya
Tahun 2011 Nomor 111);
tentang Percepatan Pembangunan Daerah
Desa/Kelurahan (Lembaran Daerah
Kabupaten Murung Raya Tahun 2013 Nomor
127);
tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah (RPJMD) Kabupaten
Murung Raya tahun 2018-2023 (Lembaran
Daerah Kabupaten Murung Raya Tahun 2019
Nomor 4);
13. Peraturan Daerah Nomor.........Tahun 2018
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Murung Raya Tahun
Anggaran 2019 (Lembaran Daerah Kabupaten
Murung Raya Tahun 2018 Nomor ……..);
14. Peraturan Bupati Murung Raya Nomor
…….Tahun 2019 tentang Bantuan Keuangan
Melalui Bantuan Biaya Pendidikan untuk
Mahasiswa Dari Kabupaten Murung Raya
(Berita Daerah Kabupaten Murung Raya
Tahun 2019 Nomor ………).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG PEDOMAN

TEKNISBANTUAN BIAYA PENDIDIKAN UNTUK
KESATU : Pedoman Teknis Bantuan Biaya Pendidikan

untuk Mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya
sebagaimana terlampir dalam Keputusan Bupati
ini.
KEDUA : Pedoman sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU adalah sebagai acuan penggunaan
keuangan melalui Bantuan Biaya Pendidikan
untuk Mahasiswa dari Kabupaten MurungRaya.
KETIGA : Contoh format memperoleh bantuan dari Bantuan
Biaya Pendidikan untuk Mahasiswa dari
Kabupaten Murung Raya sebagaimana tercantum
dalam lampiran II Keputusan Bupati ini.
KEEMPAT : Biaya yang timbul akibat ditetapkan Keputusan
Bupati ini dibebankan pada DPA Badan
Pengelolaan Keuangan dan AsetKabupaten
Murung Raya Tahun Anggaran 2019.
KELIMA : Keputusan Bupati ini berlaku pada tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat
kekeliruan di kemudian hari akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Puruk Cahu

pada tanggal …………
2019
BUPATI MURUNG RAYA,
PERDIE
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua DPRD Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu;
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya;
3. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu;
4. Inspektorat Kabupaten di Puruk Cahu;
5. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Murung Raya di
Puruk Cahu;
6. Camat se Kabupaten Murung Raya di Tempat
7. Kepala Desa/Kelurahan se Kabupaten Murung Raya di Tempat.
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR 188.45/…………/2019
TENTANGPEDOMAN TEKNIS BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
UNTUK MAHASISWA DARI KABUPATEN MURUNG RAYA
A. Latar Belakang
Undang-undang nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan
Tinggi pada Bab IV, Pendanaan dan Pembiayaan, bagian kesatu
Tanggung Jawab dan sumber pendanaan Pendidikan pasal 83 ayat
(2) Pemerintah Daerah dapat memberikan dukungan dana
Pendidikan Tinggi yang dialokasikan dalam Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBD).
Selanjutnya melalui Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008
tentang Pendanaan Pendidikan, Bagian Kelima, pasal 27 ayat (1),
menyebutkan bahwa Pemerintah dan Pemerintah Daerah sesuai
kewenangannya memberi bantuan biaya Pendidikan kepada
peserta didik yang orang tua atau walinya tidak mampu
membiayai pendidikannya.
Sejalan dengan hal tersebut diatas dalam rangka akselarasi
peningkatan sumber daya manusia di Kabupaten Murung Raya,
maka Pemerintah Kabupaten Murung Raya membuat terobosan
dengan program pemberian bantuan biaya Pendidikan untuk
mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya.
B. Dasar
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003
tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012
tentang Pendidikan Tinggi;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang
Pendanaan Pendidikan.
4. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2013 tentang Percepatan
Pembangunan Daerah Desa/Kelurahan (Lembaran Daerah
Kabupaten Murung Raya Tahun 2018 Nomor ……..);
5. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2018 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Murung Raya
Tahun Anggaran 2019 (Lembaran Daerah Kabupaten Murung
Raya Tahun 2018 Nomor ……..);
6. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2019 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Kabupaten
Murung Raya tahun 2018-2023 (Lembaran Daerah Kabupaten
Murung Raya Tahun 2018 Nomor ……….);
7. Peraturan Bupati Murung Raya Nomor …….Tahun 2019
tentang Bantuan Keuangan Melalui Program Bantuan
Pendidikan Sarjana Strata 1 untuk Mahasiswa Dari Kabupaten
Murung Raya (Berita Daerah Kabupaten Murung Raya Tahun
2019 Nomor ………).
C. Pengertian Bantuan Biaya Pendidikan untuk Mahasiswa dari

Kabupaten Murung Raya.
Bantuan Biaya Pendidikan untuk mahasiswa dari
Kabupaten Murung Raya adalah Program yang disediakan oleh
Pemerintah Kabupaten Murung Raya untuk membiayai mahasiswa
dari Kabupaten Murung Raya yang melanjutkan studi ke program
sarjana Diploma III, Diploma IV, Strata 1, dan Strata 2.
D. Tujuan Pemberian Bantuan Biaya Pendidikan untuk mahasiswa

Pemberian bantuan Biaya Pendidikan Biaya Pendidikan untuk
mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya adalah Program yang
disediakan oleh Pemerintah Kabupaten Murung Raya untuk
membiayai mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya yang
melanjutkan studi keprogram sarjana strata 1, Strata 2, Diploma
IV dan III dengan tujuan :
a. Meningkatkan Pengembangan Sumber Daya Manusia
b. Mendukung terselenggaranya Pendidikan Tinggi;
c. Meningkatkan akses layanan pendidikan;
d. Menjamin kepastian mendapatkan layanan pendidikan;
e. Meningkat kualitas hasil pendidikan;
f. Mengurangi jumlah peserta didik yang putus sekolah, karena
tidak mampu membiayai pendidikan dan melanjutkan
kependidikan tinggi;
g. Meningkatkan akses dan pemerataan kesempatan belajar
keperguruan tinggi.
E. Sasaran Program Pemberian Bantuan Biaya Pendidikan untuk

mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya
Sasaran penerima bantuan Biaya Pendidikan terdiri dari :
a. Mahasiswa berasal/domisili di Kabupaten Murung Raya;
b. Mahasiwa yang berasal dari keluarga Tidak Mampu secara
ekonomi;
c. Mahasiswa dari keluarga mampu yang berprestasi;
d. Lulusan SMA sederajat tahun 2017 keatas;
e. Jumlah mahasiswa dari desa/kelurahan berjumlah 10 orang,
yang direkomendasi oleh Kepala desa/Lurah;
f. Bagi desa/kelurahan yang tidak bisa memenuhi kuota 10
(sepuluh) orang dapat diberikan ke desa lainnya dalam satu
kecamatan;
g. Penerimaan calon penerima bantuan pada tahun anggaran
2019.
h. Penerima Bantuan berasal dari Perguruan Tinggi yang
terakreditasi
F. Mekanisme memperoleh bantuan dari Bantuan Biaya

Pendidikan untuk mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya
1. Mahasiswa mengajukan usulan tertulis bantuan Biaya
Pendidikan kepada Bupati Murung Raya Up. Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung Raya surat
permohonan dengan bentuk sebagaimana tercantum dalam
Format terlampir Keputusan Bupati ini dan melampirkan
dokumen administratif sebagai berikut :
a. Laporan tertulis dari penerima bantuan
b. SK Bupati tentang penetapan daftar penerima bantuan
c. Surat rekomendasi dari kepala desa/lurah yang diketahui
oleh camat
d. Fakta integritas dari penerima bantuan yang menyatakan
bahwa bantuan yang diterima akan digunakan sesuai
kebutuhan dalam usulan
e. Fotocopy Kartu Mahasiswa
f. Fotocopy Kartu Hasil Studi yang dilegalisir
g. Bukti sah penggunaan bantuan biaya Pendidikan.
h. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kepala
Desa/Lurah untuk mahasiswa yang berasal dari keluarga
ekonomi lemah;
i. Bukti prestasi akademis bagi mahasiswa dari keluarga
mampu
j. Surat Tanda Lulus test masuk Perguruan Tinggi.
2. Satuan kerja di Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Murung Raya melakukan verifikasi administratif terhadap
terhadap usulan tertulis yang disampaikan masing-masing oleh
calon penerima bantuan.
3. Satuan kerja mengumumkan rekapitulasi hasil verifikasi
administratif pada papan pengumuman di Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Murung Raya.
4. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung Raya
menyampaikan daftar usulan penerima Bantuan Biaya
Pendidikan dari Kabupaten Murung Raya kepada Bupati Murung
Raya untuk mendapatkan surat keputusan penetapan.
5. Penyaluran Bantuan Biaya Pendidikan untuk Mahasiswa dari
Kabupaten Murung Raya bagi mahasiswa penerima bantuan
dilakukan per semester melalui pihak Bank.
G. Pelaporan, Monitoring dan Evaluasi

1. Mahasiswa Penerima Bantuan.
Pelaporan Pelaksanaan Penggunaan Bantuan Biaya

Pendidikan Untuk Mahasiswa Dari Kabupaten Murung Raya
sebagai berikut :
a. Laporan tertulis dari penerima bantuan

b. SK Bupati tentang penetapan daftar penerima bantuan
c. Surat rekomendasi dari kepala desa/lurah yang diketahui
oleh camat
d. Fakta integritas dari penerima bantuan yang menyatakan
bahwa bantuan yang diterima akan digunakan sesuai
kebutuhan dalam usulan
e. Fotocopy Kartu Mahasiswa
f. Fotocopy Kartu Hasil Studi yang dilegalisir
g. Bukti sah penggunaan bantuan biaya Pendidikan.
h. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kepala
Desa/Lurah untuk mahasiswa yang berasal dari keluarga
ekonomi lemah;
i. Bukti prestasi akademis bagi mahasiswa dari keluarga
mampu
j. Surat Tanda Lulus test masuk Perguruan Tinggi.
Laporan dimaksud untuk dilaporkan kepada Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung Raya.
2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung

Raya/Satuan Kerja
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung

Raya melalui Satuan Kerja dalam 3 (tiga) bulan sekali atau
sewaktu – waktu sesuai dengan kebutuhan membuat laporan
sebagai berikut :
a. Data dan informasi pemberian bantuan Biaya Pendidikan

untuk mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya.
b. Ketersediaan bantuan Biaya Pendidikan untuk mahasiswa
c. Memantau hasil studi per semester penerima Bantuan
Biaya Pendidikan untuk mahasiswa dari Kabupaten Murung
Raya
d. Mengumpul dan mengupdate data calon penerima bantuan
usul dari kepala desa/lurah di Kabupaten Murung Raya;
e. Melakukan verifikasi data calon penerima bantuan yang
layak mendapat Bantuan Biaya Pendidikan untuk
mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya ;
f. Merencanakan dan melakukan monitoring evaluasi;dan
g. Membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban
kepada Bupati Murung Raya.
H. Sanksi
Sebagai tindak lanjut dari hasil monitoring dan evaluasi terhadap
penyalahgunaan bantuan biaya Pendidikan oleh penerima
bantuan akan diberikan sanksi :
a. Meminta penerima bantuan untuk mengembalikan Bantuan
Biaya Pendidikan ke kas daerah
b. Memberhentikan penyaluran bantuan biaya Pendidikan untuk
semester berikutnya
c. Mengembalikan mahasiswa penerima bantuan biaya
Pendidikan kepada orang tuanya
I. Pendanaan
Bantuan Biaya Pendidikan untuk untuk mahasiswa dari

Kabupaten Murung Raya dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Murung Raya melalui
Belanja Bantuan Sosial DPA BPKAD Kabupaten Murung Raya.
J. Organisasi Pelaksana
1. Pelindung :
a. Bupati Murung Raya
b. Wakil Bupati Murung Raya
c. Sekretaris Daerah
2. Satuan Kerja Bantuan Biaya Pendidikan Untuk Mahasiswa dari
Kabupaten Murung Raya :
a. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
b. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
c. Sekretaris Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
d. Kepala Bagian Kesra Setda KabupatenMurung Raya
e. Kepala Bidang Pembinaan Pendidikan Dasar Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Murung Raya.
f. Kepala Bidang Perbendaharaan Daerah BPKAD Kabupaten
Murung Raya.
g. Kasubag Umum dan Kepegawaian Dinas Pendidikan dan
h. Kasubag Perencanaan, Keuangan dan BMD Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Murung Raya.
i. Kasubag Penyelenggaraan Tugas Perbantuan Dinas
j. Kepala Seksi Kurikulum dan Penilaian Dinas Pendidikan dan
k. Kepala Seksi Sarana dan Prasarana Dinas Pendidikan dan
l. Kepala Seksi Peserta Didik dan Pembangunan Karakter Dinas
m. Seluruh staf pada Pembinaan Pendidikan Dasar Dinas
BUPATI MURUNG
RAYA,
PERDIE
BERKAS
PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
UNTUK MAHASISWA DARI KABUPATEN MURUNG RAYA
NAMA MAHASIWA : ERVAN FORLENIUS MUNTHE
NIM : 193030403053
JENJANG PROGRAM : Strata 1 (S1)
AKREDITASI :
JURUSAN : BUDIDAYA PERTANIAN
PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
INDEKS PRESTASI :
ASAL DESA/KELURAHAN : MURUNG
ALAMAT PERG.TINGGI : JL.Hendrik Timang
Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan
Bantuan Biaya Pendidikan untuk mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya
Pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung Raya

BIODATA
PEMOHON BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN UNTUK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Mahasiswa : ERVAN FORLENIUS MUNTHE
2. NIM : 193030403053
3. Tempat Tgl.Lahir : PALEMBANG,11-07-2001
4 Nomor KTP : 620505110701004
5 Asal Sekolah (SMA/ SMK/ : SMA PRESIDENT SCHOOL

MAN)
6 Tahun Lulus : 2019
7 Jenjang Program : S1
8 Program Studi : TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN
9 Jurusan : BUDIDAYA PERTANIAN
10 Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
11 Alamat Perg. Tinggi : JL.Hendrik Timang
12 Alamat Rumah di Tempat : JL.Sapta Taruna

mengambil Pendidikan
13 Telp. / HP : 085298690032
14 Nama Ayah/Wali : BENGET MUNTHE
15. Pekerjaan Ayah/Wali : SWASTA
16 Nomor KTP Ayah/Wali : 6205050706700006
17 Alamat Ayah /Wali : KOMPLEK CHRISTIAN CENTER
18 No HP Ayah/ /Wali : 085252973096
19 Nama Ibu : RATNA DEWI SARTIKA DAMANIK
20. Pekerjaan Ibu : IRT

21 Nomor KTP Ibu : 6205054909760006
22 Alamat Ibu : KOMPLEK CHRISTIAN CENTER
23 No HP Ibu : 085252973096
24 Desa Asal Mahasiswa : BERIWIT
25 Kecamatan Asal Mahasiswa : MURUNG
……………………, …………….. 2019
Yang Membuat Pernyataan,
( ERVAN FORLENIUS MUNTHE)

SURAT PERMOHONAN
Puruk Cahu, …………………. 2019
Nomor : Lepas Kepada
Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Murung Raya
Lampiran : 1 (satu) berkas Up. Kepala Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan Kabupaten Murung Raya
Perihal : Mohon Bantuan Biaya
Pendidikan untuk Mahassiwa di
dari Kabupaten Murung Raya
Puruk Cahu
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

2. NIM : 193030403053
3. Jenjang Program : S1
4. Program Studi : TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN
5. Jurusan : BUDIDAYA PERTANIAN
6. Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS PALNGKA RAYA
a. Nama Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS PALANGLA RAYA
b. Status Perguruan Tinggi : NEGERI
c. Akreditasi Program Studi :
d. Nama Ketua Prodi : Ir.Muliansyah,M.Si
e. Nama Ketua Jurusan : Ir.Jafrulla Damanik
f. Nama Direktur :
g. Nama Rektor :
h. Alamat Perguruan Tinggi : JL.Hendrik Timang
i. No.Telp/HP PT :
7. Tahun Mulai Kuliah : 2019
8. Alamat Mahasiswa : JL.SaptaTaruna
9. Telp/HP Mahasiswa : 085298690032
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan perkuliahan
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Bupati, bersama ini saya lampirkan berkas
persyaratan sebagai berikut :
1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan dilegalisir oleh pimpinan Perguruan
Tinggi yang berwenang mengesahkan;
3. Fotocopy Kartu Hasil Studi (semester awal );
4. Surat Keterangan masih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah dan atau/ tidak sudah
pindah/tidak sudah lulus kuliah;
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Menggunakan Dana Bantuan sesuai ketentuan yang
berlaku dan bersedia diaudit serta mempertanggungjawabkan hasil audit apabila ada
temuan oleh pihak yang berwenang;
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat dan Menyampaikan Laporan Pertanggung
jawaban (LPJ) Penggunaan Dana Bantuan Biaya Pendidikan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku tepat pada waktunya;
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Studi tepat pada waktunya;
8. Surat Pernyataan bahwa telah menerima atau tidak bantuan dari pihak lain;
9. Surat Pernyataan Bersedia Membantu dan Menyumbangkan Ide dan Pemikiran bagi
Kemajuan Pembangunan di Kabupaten Murung Raya;
10. Surat Pernyataan Kebenaran dan Kevalidan Data Permohonan;
11. Surat Rekomendasi Dekan/Ketua Program Studi untuk mendapatkan bantuan dari
pimpinan Lembaga Perguruan Tinggi yang bersangkutan;
12. Surat Keterangan Akreditasi dari (Rektor/Ketua/Direktur/Dekan) tentang Akreditasi
Program Studi;
13. Fotocopy Buku Rekening Bank yang dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenang;
Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak Bupati
diucapkan terima kasih.
Pemohon,
ERVAN FORLENIUS MUNTHE
NIM 193030403053
KOP PERGURUAN TINGGI
SURAT KETERANGAN TERAKREDITASI

Nomor :
Dekan/Ketua Program Studi Ir.Muliansyah.M.Si dengan ini menerangkan bahwa :
1. Program Studi : ERVAN FORLENIUS MUNTHE
3. Universitas : PALANGKA RAYA
4. Alamat Perguruan Tinggi : JL.Hendrik Pertanian
5. Telepon / HP : Tlp. 085298690032
Berdasarkan surat Keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT)

Kementrian Ristek dan Pendidikan Tinggi Nomor : ……… tanggal, tentang …
Menyatakan bahwa Program Studi Teknologi Industri Pertanian dinyatakan Terakreditasi

dengan predikat ……
Demikian keterangan ini dibuat sebagai bahan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
……………………..,……………
Dekan/Ketua Program Studi
………………………………,
(Ir.Muliansyah,M.SI)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGUNAKAN DANA
BANTUAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU DAN
BERSEDIA DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG SERTA
MEMPERTANGGUNG JAWABKAN HASIL AUDIT APABILA
TERDAPAT TEMUAN
2. NIM : 193030403053
7. Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
8. Alamat Perg. Tinggi : JL.Hendrik Timang
9. Alamat Rumah : JL.Sapta Taruna
10. Telp. / HP : 085298690032
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

bantuan biaya pendidikan yang bersumber dari APBD Kabupaten Murung Raya, maka
dengan ini saya menyatakan sanggup menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan yang
berlaku dan bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang serta mempertanggung jawabkan
hasil audit apabila ada temuan berdasarkan rekomendasi dari Tim Auditor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku
dari pihak yang berwenang.
……………………, ……….. 2019
(ERVAN FORLENIUS MUNTHE)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN
MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
2. NIM : 193030403053
7. Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS PALNGKA RAYA
10. Telp. / HP : 085298690032

dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk membuat laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang
berlaku, dan menyampaikan laporan ke Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Murung Raya, Up. Satuan Kerja Pengelola Bantuan Biaya Pendidikan untuk
mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya paling lambat pada tanggal 31 Desember
2019.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari
pihak yang berwenang.
…………………, …………. 2019

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENYELESAIKAN STUDI
2. NIM : 193030403053
5. Program Studi : TEKNOLOGI INDUSTRIN PERTANIAN
10. Telp. / HP : 085298690032

dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi tepat pada
waktunya,dan apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan, maka saya
bersedia mengembalikan sejumlah dana yang saya terima dengan menyetorkannya
kembali pada Kas Negara/Kas Daerah Kabupaten Murung Raya yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku.
…………………., ……………2019

SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA
DARI PIHAK LAINNYA
2. NIM : 193030403053
10. Telp. / HP : 085298690032
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak/sedang menerima bantuan biaya

pendidikan.
………………….., ……………. 2019
( ERVAN FORLENIUS MUNTHE )

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBANTU DAN
MENYUMBANGKAN IDE DAN PEMIKIRAN BAGI KEMAJUAN
PEMBANGUNAN KABUPATEN MURUNG RAYA
2. NIM : 193030403053
10. Telp. / HP : 085298690032
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dengan tulus ikhlas

mengabdikan diri membantu dan menyumbangkan ide dan pemikiran konstrukstif bagi
kemajuan pembangunan di Kabupaten Murung Raya apabila Pemerintah atau Pemerintah
Daerah Provinsi dan/atau Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota memerlukannya.
…………………., …………….2019

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEVALIDAN
DATA PERMOHONAN
2. NIM : 193030403053
9. Alamat Rumah : JL.Hendrik Timang
10. Telp. / HP : 085298690032
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen, informasi dan data

permohonan bantuan biaya pendidikan yang saya sampaikan/serahkan kepada Satuan
Kerja Pengelola Bantuan Biaya Pendidikan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Murung Raya adalah data yang sebenar-benarnya dan data yang valid.
…………………., …………….2019
( ERVAN FORLENIUS MUNTHE )

REKOMENDASI
Nomor :
Dekan/Ketua Program Studi Ir.Muliansyah.M.Si dengan ini memberikan

rekomendasi/dukungan kepada:

2. NIM : 193030403053
3. Tempat tgl. Lahir : PALEMBANG,11-07-2001
4. Jenjang Program : BUDIDAYA PERTANIAN
7. Universitas : UNIVERSITAS PALNGKA RAYA
8. Indeks Prestasi :
Untuk mengajukan permohonan memperoleh bantuan biaya pendidikan untuk mahasiswa

dari Kabupaten Murung Raya.,
Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
……………………, ………. 2019
Dekan/Ketua Program Studi,
(Ir.Muliansyah.M.Si)
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Dekan/Ketua Program Studi Ir,Muliansyah.M.Si dengan ini menerangkan bahwa :
2. NIM : 193030403053
:
3. Tempat tgl. Lahir PALEMBANG,11-07-2001
:
4. Jenjang Program BUDIDAYA PERTANIAN
:
:
6. Jurusan BUDIDAYA PERTANIAN
7. Universitas : PALANGKA RAYA
8. Indeks Prestasi :
10. Tlp./ HP : 085298690032
Benar sebagai Mahasiswa yang masih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah/tidak sudah
pindah dan belum lulus kuliah dan sekarang sedang menjalani perkuliahan.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………,……………
Dekan/Ketua Program Studi
……………………………,
(Ir.Muliansyah.M.Si)

ERVAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ERVAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI MURUNG RAYA

PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KEPUTUSAN BUPATI MURUNG RAYA

PEDOMAN TEKNIS BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN UNTUK

BUPATI MURUNG RAYA,

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan Undang-undang

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 05 Tahun 2002

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG PEDOMAN

KESATU : Pedoman Teknis Bantuan Biaya Pendidikan

Ditetapkan di Puruk Cahu

BUPATI MURUNG RAYA,

Tembusan disampaikan kepada Yth :

C. Pengertian Bantuan Biaya Pendidikan untuk Mahasiswa dari

D. Tujuan Pemberian Bantuan Biaya Pendidikan untuk mahasiswa

E. Sasaran Program Pemberian Bantuan Biaya Pendidikan untuk

F. Mekanisme memperoleh bantuan dari Bantuan Biaya

G. Pelaporan, Monitoring dan Evaluasi

Pelaporan Pelaksanaan Penggunaan Bantuan Biaya

a. Laporan tertulis dari penerima bantuan

2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung

a. Data dan informasi pemberian bantuan Biaya Pendidikan

Bantuan Biaya Pendidikan untuk untuk mahasiswa dari

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

UNTUK MAHASISWA DARI KABUPATEN MURUNG RAYA

NAMA MAHASIWA : ERVAN FORLENIUS MUNTHE

JENJANG PROGRAM : Strata 1 (S1)

JURUSAN : BUDIDAYA PERTANIAN

PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

ASAL DESA/KELURAHAN : MURUNG

ALAMAT PERG.TINGGI : JL.Hendrik Timang

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Biaya Pendidikan untuk mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya

Pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung Raya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : ERVAN FORLENIUS MUNTHE

3. Tempat Tgl.Lahir : PALEMBANG,11-07-2001

4 Nomor KTP : 620505110701004

5 Asal Sekolah (SMA/ SMK/ : SMA PRESIDENT SCHOOL

6 Tahun Lulus : 2019

8 Program Studi : TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN

9 Jurusan : BUDIDAYA PERTANIAN

10 Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

11 Alamat Perg. Tinggi : JL.Hendrik Timang

12 Alamat Rumah di Tempat : JL.Sapta Taruna

14 Nama Ayah/Wali : BENGET MUNTHE

15. Pekerjaan Ayah/Wali : SWASTA

16 Nomor KTP Ayah/Wali : 6205050706700006

17 Alamat Ayah /Wali : KOMPLEK CHRISTIAN CENTER

18 No HP Ayah/ /Wali : 085252973096

19 Nama Ibu : RATNA DEWI SARTIKA DAMANIK

20. Pekerjaan Ibu : IRT

22 Alamat Ibu : KOMPLEK CHRISTIAN CENTER

24 Desa Asal Mahasiswa : BERIWIT

25 Kecamatan Asal Mahasiswa : MURUNG

……………………, …………….. 2019

Yang Membuat Pernyataan,

( ERVAN FORLENIUS MUNTHE)

Puruk Cahu, …………………. 2019

Nomor : Lepas Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Murung Raya

Lampiran : 1 (satu) berkas Up. Kepala Dinas Pendidikan dan

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Mahasiswa : ERVAN FORLENIUS MUNTHE