Lampiran I

CONTOH
Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Kalimantan Timur
Nomor : FORM 1
Tanggal :

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PROSES HUKUMAN DISIPLIN
NOMOR : .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat (Gol.) :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang dalam
proses hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, berdasarkan Peraturan
Pemerintah (PP) Nomor 94 Tahun 2021.
Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti penelusuran talenta / talent scouting di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur.

..............., ................................ 2024

Mengetahui, Menyatakan,
Jabatan, Jabatan,

TTD, TTD,

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Catatan :
1. Dibuat lengkap dengan kop perangkat daerah;
2. Dinyatakan oleh calon peserta;
3. Diketahui oleh atasan langsung.