Lampiran III

Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Kalimantan Timur

CONTOH
Nomor : FORM 3
Tanggal :

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT DIANGKAT DALAM JABATAN TERTENTU
NOMOR : .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat (Gol.) :
Jabatan :

Akan mengikuti penelusuran talenta / talent scouting di Lingkungan Pemerintah Provinsi

Kalimantan Timur dan tidak akan menuntut diangkat dalam jabatan tertentu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk memenuhi

persyaratan mengikuti penelusuran talenta / talent scouting di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Kalimantan Timur.

..............., ................................ 2024

Menyatakan,
Jabatan,

TTD,

Nama
Pangkat
NIP.

Catatan : NIP.
1. Dibuat lengkap dengan kop perangkat daerah;
2. Dinyatakan oleh calon peserta.