KLINIK UTAMA GORA MATARAM

JL. RA KARTINI No. 77 MONJOK SELAPARANG

MATARAM NUSA TENGGARA BARAT
Telp/Fax : (0370) 635 661 No. Hp.087 859 243 083 E-mail : goraklinik@gmail.com

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Observer :
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal observasi :

NO INDIKASI HR HW Tidak
dilakukan
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Setelah menyentuh cairan tubuh pasien
4 Setelah menyentuh pasien
5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien

Keterangan :
1. Centang (v) kolom HR jika petugas melakukan hand higiene dengan Handrub
2. Centang (v) kolom HW jika petugas melakukan hand higiene dengan Hand Wash
3. HR : Melakukan hand higiene dengan Handrub
4. HW : Melakukan Hand higiene dengan Hand Wash