Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I.

Nomor : 1 Tahun 1997

SERI : M

NO : 88301

:
Panitera Pengadilan Agama Sidoarjo menerangkan, bahwa pada hari ini kamis tanggal
Nomor:3396/Pdt.G/2021/PA.Sda.
28 Oktober 2021 M. bertepatan dengan tanggal 26 Rabbi'ul Awwal 1442 H, berdasarkan
penetapan Pengadilan Agama Sidoarjo Nomor W12-A16/4158/HL.05/11/2021/PA.Sidoarjo
tanggal 15 November 2021 M, yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, telah terjadi
perceraian antara :

HENDRI SETYAWAN BIN Umur 35, Agama Islam,

KADIS Wiraswasta, Tempat tinggal di
Cemandi RT 007 RW 002, Cemandi
Kec. Sedati Kabupaten Sidoarjo.

dengan :
SITI MUTMAINAH BINTI Umur 32, Agama Islam,
AGUS HARIJANTI Pekerjaan mengurus rumah tangga,
Tempat tinggal di Cemandi RT 007
RW 002, Cemandi Kec. Sedati
Kabupaten Sidoarjo.

Dengan Cerai Talak / Cerai Gugat :

 Perceraian yang ke : 1 (satu)

 Pemohon (bekas istri) dalam keadaan qabla dukhul
 Termohon (bekas istri) dalam keadaan suci
 Kutipan akta nikah dari KUA Kecamatan Sidoarjo Kota Sidoarjo Tanggal 04Juni 2002
Nomor :715/04/VI/2002

Demikian di buat Akta Cerai ini, ditanda tangani oleh kami Drs. M. Ridwan Awis, M.H,
Panitera Pengadilan Agama Sidoarjo.

Panitera,

Drs. M. Ridwan Awis, M.H

NIP:196012311989031043