KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HERNA

TEBING TINGGI
NOMOR: 250/Dir-RSUHTT/SK/I/2017

TENTANG
PROGRAM KERJA TIM PPI
RUMAH SAKIT UMUM HERNA TEBING TINGGI

DIREKTUR RSU HERNA TEBING TINGGI

Menimbang :
a. Bahwa Rumah Sakit Umum Herna Tebing Tinggi selalu berupaya untuk
meningkatkan kualitas pelayanan dengan melaksanakan pencegahan
dan pengendalian infeksi;
b. bahwa dalam upaya mengendalikan dan mencegah infeksi di Rumah
Sakit Umum Herna Tebing Tinggi sangat dibutuhkan suatu Program
Kerja
Tim Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi.
c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a dan b di atas,
dipandang perlu memberlakukan Program kerja Tim Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Umum Herna Tebing Tinggi;
Mengingat :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor
4431);
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)

1
 sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 3637;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 Menkes/SK/XII/1999
tentang standar Pelayanan Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

Memutuskan
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan Program Kerja Tim Pencegahan Dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit Umum Herna Tebing Tinggi
KEDUA : Tim Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi bertanggung jawab Dalam
mensosialisaskan Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi ke

2
 Unit-unit kerja terkait dan melaporkannya kepada kepala Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Umum Herna Tebing
Tinggi;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Tebing Tinggi

Pada Tanggal, 01 Januari 2017
Direktur,

dr. Djohan Zen

3
 BAB I
PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan pada hakekatnya merupakan bagian integral dari

pembangunan nasional. Pada era globalisasi dimana kemajuan tehnologi yang sedemikian
pesat, pelayanan kesehatan yang bertanggung jawab menjadi tuntutan yang sangat wajar
seiring dengan kesadaran pasien akan hak-haknya.
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar,
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi
yang demikian kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya, manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan. Dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan
keperawatan perlu ada suatu program yang terencana dan berkesinambungan sebagai
pedoman bagi pelayanan keperawatan dalam mengevaluasi dan membuat rencana tindak
lanjut sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan. Salah satu program
yang dibuat adalah Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

A. LATAR BELAKANG
Kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul pada waktu
pasien dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit hal ini merupakan persoalan serius
yang dapat menjadi penyebab langsung atau tidak dapat langsung kematian pasien.
Beberapa kejadian infeksi rumah sakit mungkin tidak menyebabkan kematian pasien akan
tetapi dapat menjadi penyebab penting pasien dirawat lebih lama di rumah sakit.
Penyebabnya oleh kuman yang berada di lingkungan rumah sakit atau oleh kuman yang
sudah dibawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman endogen. Dari batasan ini dapat disimpulkan
bahwa kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang secara potensial dapat dicegah.
Salah satu hal yang perlu disadari bersama bahwa kualitas pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit yang masih sangat rendah, berdampak pada rendahnya
mutu pelayanan rumah sakit maupun bertambahnya beban yang harus ditanggung oleh
penderita. Suatu kejadian infeksi rumah sakit pada pasien akan mengakibatkan hal-hal
seperti memperberat penyakit dan sangat mungkin menyebabkan terjadinya kematian
4
ataupun kecacatan, perpanjangan waktu perawatan yang juga berdampak pada
perpanjangan waktu tunggu bagi pasien lainnya, serta peningkatan biaya pengobatan yang
ditanggung oleh pasien maupun rumah sakit.
Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit semakin hari semakin penting
untuk dapat dilaksanakan oleh semua petugas yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan.
Perlu disadari bahwa rendahnya kualitas dan kuantitas pengendalian infeksi di rumah sakit
memerlukan dukungan berbagai pihak khususnya para klinisi serta komitmen pimpinan
rumah sakit untuk secara terus menerus menggerakkan semua pihak yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk melaksanakan pencegahan dan pengendalian
infeksi. Untuk itu, rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dituntut untuk
mampu memberikan pelayanan yang bermutu, akuntabel, transparan terhadap masyarakat
khususnya terhadap jaminan keselamatan pasien (patient safety).
Memperhatikan kompleksnya permasalahan tetapi di satu sisi banyaknya manfaat
yang dihasilkan apabila kita melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah
sakit dengan baik, maka kegiatan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah
sakit ini seharusnya dapat dilaksanakan dalam suatu struktur organisasi yang kuat dan rapi,
yang mampu menyusun dan menjabarkan program secara komprehensif, rinci dan jelas,
sehingga dapat dilaksanakan oleh semua petugas rumah sakit secara benar dan
bertanggung jawab. Dibutuhkan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, dan pembinaan
sebagai upaya menekan kejadian infeksi di Rumah Sakit Umum Herna Tebing Tinggi
Sehubungan dengan besarnya masalah dan akibat infeksi rumah sakit seperti dikemukakan
di atas, maka perlu disusun suatu program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit Umum Herna Tebing Tinggi dengan baik dan terarah sehingga rumah sakit dapat
meningkatkan mutu, cakupan dan efesiensi pelayanannya kepada masyarakat.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga / pengunjung melalui
setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien
oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit untuk mencapai kondisi
lingkungan rumah sakit yang memenuhi persayaratan dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan

5
 penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi
pelayanan.

2. Tujuan Khusus
a. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit (IP/Incident Rate
HAIs) di Rumah Sakit Umum Herna Tebing Tinggi melalui kegiatan surveilans,
investigasi outbreak/KLB, audit kepatuhan PPI dan edukasi tentang PPI.
b. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan atau SOP tentang
PPI melaui kegiatan monitoring di semua unit pelayanan.
c. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit
pelayanan.
d. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI Rumah Sakit Umum Herna
Tebing Tinggi.

6
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program PPI. Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan
yang dilakukan adalah sebagai berikut:
A. Menurunkan dan mengendalikan angka insiden infeksi rumah sakit (incident rate HAIs)
khususnya mengendalikan angka insiden infeksi seperti infeksi daerah operasi (IDO),
infeksi pneumonia akibat tirah baring (HAP), infeksi akibat pemakaian kateter vena
sentral (IADP) dan infeksi saluran kemih (ISK). Kegiatan yang dilaksanakan meliputi:
1. Survelance data Infeksi rumah sakit
2. Investigasi Outbreak/wabah/Kejadian Luar Biasa (KLB)
3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
4. Membuat Pengkajian Resiko Infeksi rumah sakit
5. Monitoring Pelaksanaan Sterilisasi di rumah sakit
6. Monitoring pelaksanaan manajemen Loundry dan Linen rumah sakit
7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single-use yang menjadi re-
use.
8. Monitoring pembuangan sampah sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah.
9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
10. Pelayanan makanan dan permesinan
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
12. Monitoring pelaksanaan isolasai pasien
13. Monitoring hand hygiene pada pasien, pengunjung dan staf/petugas.
14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri.
B. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua
unit pelayanan dengan kegiatan:
1. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit
2. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan kadaluarsa
obat.
3. Monitoring di Ruangan Intensif

7
4. Monitoring di kamar operasi
C. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua
area pengunjung dengan kegiatan :
1. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu
D. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit/unit pelayanan
melalui:
1. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI di
unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel, sabun,
larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan washer, diswasher,
dll
2. Melakukan koordinasi dengan bagian PE terkait pengadaan sarana pendukung
penerapan PPI
E. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI yang meliputi:
1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN
2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi seluruh
petugas Puskesmas (medis dan non medis)
4. Membuat pelatihan PPI bagi petugas kesehatan di luar RS Nene Mallomo
5. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun
internasional

8
 BAB III
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Menurunkan dan Mengendalikan Angka Insiden /Incident Rate HAIs

1. Surveilans
Data infeksi rumah sakit merupakan salah satu indikator klinik rumah sakit
sehingga surveilans harus dilakukan dengan benar agar mendapatkan data yang
akurat yang menggambarkan keadaan sesungguhnya. Data yang akurat akan
membantu mengidentifikasi permasalahan yang perlu diatasi untuk mendapatkan
mutu pelayanan pasien yang optimal. Data akan dikoleksi setiap bulan sesuai dengan
yang telah ditetapkan dan telah diinformasikan kepada unit yang terkait.
Ruang lingkup pelaksanaan surveilans di Rumah Sakit Umum Herna Tebing
Tinggi adalah di semua unit pelayanan perawatan/kesehatan langsung kepada pasien
dengan mengumpulkan dan mengevaluasi data yang terkait dengan risiko infeksi
pada:
a. Saluran kencing seperti prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling
urinary catheter, sistim drainase urin.
b. Lokasi operasi seperti pelayanan dan type pembalut luka dan prosedur aseptik.
Metode surveilans yang digunakan oleh Komite PPI Rumah Sakit Umum
Herna Tebing Tinggi adalah:
a. Surveilans ISK, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang intensif
(ICU,), ruang Perawatan .
ISK adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan
permukaan saluran kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-
organ pendukung saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan
jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga perinefrik).
`ISK yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter urine menetap
setelah 48 jam pemakaian alat. Alat yang digunakan pasien adalah alat yang
dipasang di RS Nene Mallomo.

ISK = Jumlah kasus ISK x 1000

Jumlah lama hari pemakaian alat

9
b. Surveilans HAP, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang intensif
(ICU, ), ruang Perawatan .
HAP yaitu infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru yang
terjadi setelah pasien dirawat lebih dari 48 jam akibat tirah baring tanpa
dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran nafas bawah.

HAP = Jumlah kasus HAP x 1000

Jumlah lama hari perawatan tirah baring

c. Surveilans IDO, menggunakan metode Surveilans komprehensif (wide hospital

surveillance) yaitu dilakukan di semua ruang perawatan rawat inap serta
surveilans paska rawat (post discharge surveillance) yaitu dilakukan setelah
pasien keluar dari RS yaitu di Poliklinik (Bedah dan Kebidanan).
IDO adalah infeksi pada semua kategori luka operasi bersih dan bersih
terkontaminasi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari setelah operasi tanpa
implant dan 90 hari setelah operasi dengan implant.

IDO = Jumlah kasus IDO x 1000

Jumlah seluruh tindakan operasi

Pencatatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk (IPCN) dibantu oleh IPCLN
yang ada di setiap unit perawatan dengan menggunakan format harian rumah sakit
yang mencakup semua variabel (satuan) yang ada dalam formula dari seluruh jenis
infeksi rumah sakit yang ada. Pencatatan dilakukan bila ditemukan kelainan sesuai
jenis infeksi Puskesmas yang ada maka petugas ruangan atau IPCLN yang pertama
kali menemukan pasien terinfeksi harus langsung mencatat dan melaporkannya
kepada IPCN.
Indikasi adanya infeksi rumah sakit juga dapat dengan melakukan
telaah/kajian laboratorium untuk mengetahui apakah ada hasil kultur atau isolasi
positif pada waktu tersebut di ruang perawatan dimana dilakukan kegiatan
surveilans.
Data infeksi yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan dokter yang
merawat untuk menegakkan apakah hal tersebut dapat diindikasikan sebagai data
infeksi rumah sakit

10
2. Investigasi outbreak/wabah/KLB
Surveilans atau investigasi outbreak/KLB dilaksanakan terhadap temuan
adanya kasus infeksi yang muncul dan pemunculan ulang (emerging atau
reemerging)
Suatu kejadian disebut outbreak/KLB adalah meningkatnya suatu kejadian,
kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu kelompok
pasien dalam kurun waktu tertentu. Kriteria yang digunakan adalah:
a. Timbulnya penyakit/infeksi dan atau kuman yang sebelumnya tidak ada.
b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah yang terjadi
pada kurun waktu yang sama pada periode/tahun sebelumnya.

3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Monitoring kesehatan karyawan/petugas dilakukan dengan berkoordinasi
dengan ......., yang meliputi beberapa kegiatan antara lain :
a. Pemeriksaan berkala
b. Pemberian imunisasi yang pelaksanaannya tergantung pada:
 Risiko ekspos petugas
 Kontak petugas dengan pasien
 Karakteristik pasien rumah sakit
 Dana rumah sakit
c. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum)
d. Pengobatan dan atau Konseling

4. Membuat Pengkajian Resiko Pengendalian Infeksi.

Pengkajian resiko pengendalian infeksi terdiri dari tiga tahapan : identifikasi resiko,
analisa resiko dan evaluasi resiko.
a. Identifikasi resiko dilakukan oleh Komite PPI dengan melibatkan bidang
pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan
tim patient safety. Identifikasi resiko ini didasarkan pada issue infeksi.
b. Analisa resiko, resiko yang sudah teridentifikasi dilakukan grading dengan
memberikan skor pada probabilitas , dampak dan kesiapan system di RS.
11
 Analisa resiko ini dilakukan oleh Komite PPI dengan melibatkan bidang
pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan
tim patient safety.
c. Evaluasi resiko adalah tahapan melihat resiko mana yang paling tinggi
nilainya dengan cara mengalikan skoring risiko probabilitas dengan dampak
dengan kesiapan system yang ddilakukan oleh Komite PPI dengan
melibatkan bidang pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit
penjaminan mutu dan tim patient safety..

5. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.

Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap bulan meliputi,
pembersihan alat, pengeringan, sterilisasi/dekontaminasi, pengemasan, pelabelan
kadaluarsa steril alat, penyimpanan. Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan
petugas dalam penggunaan APD, pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban
ruangan. Hasil monitoring akan dilaporkan tiap bulan.

6. Monitoring pelaksanaan manajemen loundry dan linen rumah sakit.

Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur
penerimaan linen kotor, pemilahan linen infeksius dan non infeksius, perendaman,
pencucian, pengeringan, penyimpanan dan pendistribusian linen serta alur linen
kotor dan bersih. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil
monitoring dilaporkan tiap bulan.
7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single use yang
menjadi re-use.
Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan single use
menjadi re-use dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan, daftar dan jumlah
alat single use yang bisa dilakukan re-use, pelabelan steril alat, penyimpanan dan.
Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan.
8. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah
Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius dan cairan
tubuh mulai dari sumbernya (ruang perawatan, laboratorium) termasuk kantong

12
 sampah yang digunakan, sampai dikelola di incenerator/limbah. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnnya termasuk penanganan dan
pengeloaan benda tajam yang dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan
ruangan, meliputi prosedur yang benar tentang pembuangan benda tajam dan
prosedur yang benar tentang penggunaan benda tajam/jarum. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

10. Monitoring pelayanan makanan dan permesinan

Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring pada penyediaan
bahan makanan mentah, penataan/penyususunan bahan makanan, pengolahan
makanan, penyajian makanan dan pendistribusian makanan ke ruang perawatan.
Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD,
kepatuhan petugas dalam kebersihan tangan, prosedur pencucian dan penyimpanan
alat-alat makan, pencatatan suhu dan kelembaban ruangan serta pemeliharaan
mesin/alat yang digunakan. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap 3
bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap 3 bulan.
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
Monitoring pelaksanaan pembongkaran, pembangunan, dan renovasi bangunan di
RS dilakukan bila ada kegiatan seperti pembongkaran gedung (demolution),
perbaikan gedung, penambahan bagian dari gedung utama dan atau pembangunan
gedung baru. Monitoring dilakukan sebelum, selama dan setelah dilakukan
renovasi/rekontruksi bangunan. Hasil monitoring yang dilakukan IPCN Komite PPI
akan dituangkan dan disusun dalam Laporan ICRA (Infections Control Risk
Assessment) renovasi/rekontruksi yang akan dilaporkan kepada Direktur Utama.
12. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien.
Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD,

13
 kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan
dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
13. Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu dan petugas/staf
a. Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan memberikan informasi
kepada pasien tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan
kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand
hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan fasilitas
untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga dimonitor
ketersediaannya.
b. Monitoring hand hygiene pada penunggu dilakukan dengan memberikan
informasi kepada penunggu tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana
cara melakukan kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus
melakukan hand hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb.
Ketersediaan fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga
dimonitor ketersediaannya.
c. Monitoring hand hygiene pada petugas/ staf dilakukan dengan Audit kepatuhan
melakukan kebersihan tangan yang dilakukan setiap hari dan analisanya dubuat
setiap 3 (tiga) bulan. Audit dilakukan terhadap petugas yang terlibat langsung
dalam pelayanan pasien meliputi unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap.
14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD)
Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari terhadap petugas di unit
perawatan terutama di ruangan isolasi, dilakukan bersamaan dengan kunjungan
ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap 1 bulan.
15. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan lingkungan
rumah sakit, lingkungan masing-masing unit pelayanan, prosedur penatalaksanaan
pengendalian lingkungan seperti mengepel lantai, membersihkan dinding dan
dekontaminasi permukaan termasuk prosedur pembuatan/pencampuran larutan
desinfektan. Kegiatan monitoring dilaksanakan tiap hari dan hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan.
16. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat.

14
 Monitoring pola pelayanan farmasi meliputi prosedur yang terkait dengan dispensing
obat, kebersihan peralatan yang digunakan, kebersihan lingkungan sekitar, penataan
obat-obatan, dan penatalaksanaan obat kadaluarsa. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
17. Monitoring ruang intensif
Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan
dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
18. Monitoring kamar operasi
Monitoring penggunaan di kamar operasi dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan
dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
19. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu
Monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu pasien baik di ruang rawat inap maupun
di rawat jalan meliputi pembuangan sampah, kebersihan lingkungan, etika batuk,
pemakaian APD, dll. Kegiatan dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan
harian IPCN.
20. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI di
unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel, sabun,
larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan washer,
diswasher, dll. Rekomendasi PPI dalam pengadaan sarana pendukung PPI akan
dibuat dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disusun oleh Komite PPI untuk
diajukan kepada bidang yang selanjutnya akan dimasukkan ke dalam RAB rumah
sakit.
21. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN.
Perkembangan ilmu dan tekhnologi harus diimbangi dengan pelatihan bagi IPCN
yang berkesinambungan dan ter-up date sesuai dengan perkembangan kondisi saat

15
 ini. Komite PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk diajukan ke bidang
pelayanan .
22. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN.
Adanya beberapa petugas IPCLN yang pindah tugas ke unit/ruangan lain
menyebabkan upaya untuk mencarikan pengganti yang tentu belum tersentuh lebih
jauh tentang pemahaman PPI. Oleh karena itu Komite PPI membuat daftar
kebutuhan pelatihan untuk IPCLN agar bisa diajukan ke bidang pelayanan
23. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas Rumah Sakit (medis dan non medis).
Program in house training PPI akan berkoordinasi dengan bidang pelayanan yang
dilaksanakan rutin dan berkesinambungan
24. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun
internasional.
Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, Komite PPI membuat usulan
supaya Tim PPI sebagai pelaksanaan kegiatan operasional Program PPI bisa
mengikuti seminar/simposium/work shop yang berhubungan dengan PPI, baik
Nasional maupun internasional. Usulan ditujukan kepada bidang pelayanan yang
ditembuskan kepada Direktur

BAB IV
SASARAN

16
A. Sasaran program dengan melibatkan:
1. Seluruh staf RS
Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan pelayanan
kepada pasien baik secara langsung maupun tidak langsung di unitnya masing
masing.
2. Pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut serta dalam
upaya pencegahan dan pengendalian infeksi. Edukasi diberikan secara langsung
(face to face) ataupun dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam bentuk
penyuluhan yang berkaitan dengan PPI.
3. Pengunjung
Pengunjung pasien yang datang ke RS diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan
ikut pula dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di RS terutama tentang
aturan yang harus dipatuhi dan dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien dengan
penyakit menular, immunocompromissed, maupun tentang upaya lain yang
berhubungan dengan PPI.

B. Menurunkan Angka Insiden /incident rate HAIs

Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di
Rumah Sakit Umum Herna Tebing Tinggi untuk menurunkan angka insiden IP adalah:
a. Surveilans Angka insiden ISK <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter urine
menetap (<10‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif
(ICU, ), ruang Perawatan
b. Angka insiden HAP <10 kasus per-1000 hari perawatan dengan tirah baring
(<10‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif (ICU, ),
ruang Perawatan .
d. Angka insiden IDO < 2 kasus per- 100 tindakan operasi (<2%), meliputi semua
pasien paska operasi di RS Nene Mallomo yang sedang dirawat dan setelah
pasien keluar dari RS yaitu di Poliklinik (Bedah dan Kebidanan).

1. Audit Kepatuhan

17
 a. Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua petugas
baik medis dan non medis seperti dokter, perawat, petugas radiologi, petugas
laboratorium, petugas fisioterapi, petugas kebersihan , dan peserta didik yang
terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi di unit rawat jalan, kamar
operasi dan rawat inap. Sasaran pencapaian kepatuhan kebersihan tangan
adalah >80% dalam jangka waktu 3 bulan.
b. Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan khususnya
di ruangan isolasi, intensif dan kamar operasi dilakukan bersamaan dengan
kunjungan ruangan. Sasaran pencapaiannya adalah 100% dalam 1 bulan.
c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap waktu
tertentu bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-unit
pelayanan/perawatan untuk melihat apakah sarana dan prasarana pendukung di
semua unit tersedia, tidak lengkap atau salah/tidak digunakan. Sasaran
pencapaiannya adalah >80% dalam waktu 3 bulan.

2. Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai Komite PPI dalam pelaksanaan program edukasi
dibagi dalam kategori yaitu staf baru dan staf lama (medis dan non medis), pasien,
keluarga pasien/pengunjung serta petugas/pekerja non petugas RSU Herna Tebing
Tinggi yang tidak melayani pasien langsung tetapi berada di lingkungan RSU Herna
Tebing Tinggi seperti Satpam, petugas parkir .
a. Staf Baru :
Staf baru tidak dibedakan perawat, dokter atau staf lain diberikan edukasi PPI
saat mereka memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan di RSU Herna Tebing
Tinggi. Kegiatan ini bekerja sama dengan Bagian Bidang Pelayanan. Sasaran
pencapaian adalah semua staf baru yang akan bekerja di RSU Herna Tebing
Tinggi sudah teredukasi PPI (100%).
b. Staf Lama :
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan
inventarisasi staf medis dan non medis yang telah menjalani edukasi
sebelumnya, sehingga dapat diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan
edukasi. Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf dalam bentuk in house

18
 training PPI sehingga mempunyai persepsi dan pemahaman yang sama untuk
pengendalian infeksi.
c. Peserta didik
Pelaksanaan program edukasi bagi peserta didik, diberikan saat pertama kali
kegiatan orientasi dan praktek klinik di RSU Herna Tebing Tinggi. Sasaran
pencapaian adalah semua peserta didik sudah teredukasi PPI sebelum praktik
klinik di RSU Herna Tebing Tinggi (100%) dalam 1 tahun.
d. Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dengan penyuluhan tetang
kebersihan tangan , pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit, dan
pengelolaan penyakit infeksi di rumah sakit. Sasaran pencapaian edukasi kepada
pasien adalah lebih dari 80% pasien yang sedang dirawat dapat teredukasi PPI
dalam waktu 6 bulan.
e. Pengunjung
Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan berkoordinasi
Informasi RS dan petugas ruang perawatan. Kegiatan dilakukan di poliklinik/unit
rawat jalan dan ruang perawatan, meliputi kebersihan tangan, pencegahan
penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit, kebersihan lingkungan, pengenalan
penyakit seperti penyakit menular, DM, penyakit Jantung, dll. Sasaran
pencapaiannya adalah >80% pengunjung dapat teredukasi dalam waktu 3 bulan.
f. Petugas lainnya (Sasaran pencapainnya adalah >80% petugas Bank dan Parir
teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun.

C. Memaksimalkan Kepatuhan Dalam Penerapan Kebijakan, Pedoman Dan atau SOP

Tentang PPI Di Semua Unit Pelayanan
1. Area Pelayanan
a. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit
Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan rumah sakit yaitu semua
lingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan lingkungan di sekitar
Puskesmas.
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit

19
 Sasaran yang dicapai adalah disemua ruang yang ada sterilisasinya yang meliputi
petugas, alat-alat, mesin .
c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi laoundry yang meliputi petugas, linen,
alat-alat/mesin dan lingkungan.
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas, bahan makanan
mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan.
e. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Farmasi khususnya di bagian Depo
Farmasi rumah sakit meliputi petugas, alat-alat dan lingkungan sekitar Farmasi.
f. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan dan laboratorium.
g. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah.
Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium dan UTD RS. meliputi petugas, darah
dan komponen darah serta lingkungan di sekitarnya.
h. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium dan incenerator
meliputi petugas, tempat sampah benda tajam/sharp box dan lingkungan.
i. Monitoring ruang intensif
Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan pasien di ruang intensif.
j. Monitoring kamar operasi
Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan pengelolaan pasien di
kamar operasi terutama tentang pengelolaan pasien dengan kasus penyakit
menular.
k. Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan di RSU Herna Tebing
Tinggi
Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi/rekontruksi seperti
pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian
dari gedung utama dan atau pembangunan gedung baru.

20
a. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, HD, laboratorium dan radiologi
meliputi hasil dokumentasi pencatatan dan pelaporan insiden sehingga semua
insiden dapat terlaporkan (100%).

21
 BAB V
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Ket
No Kegiatan
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1 Surveilans data IP √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Audit kepatuhan kebersihan tangan √ √ √
3 Audit kepatuhan penggunaan APD √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Audit kelengkapan prasarana/sarana PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Edukasi petugas baru √ Sesuai
kebutuhan/rekrutmen
6 Edukasi petugas lama √ √ √ √ √ √ √ √ √ Setiap Instalasi 1 kali
setahun
7 Edukasi peserta didik √ √ √ √ √ √ √ √ √ Sesuai waktu
orientasi/praktek klinik
8 Edukasi pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
9 Edukasi pengunjung √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
10 Monitoring pengendalian ling RS √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Monitoring Strelisasi √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 Monitoring Loudry √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Monitoring Gizi √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 Monitoring kantin/kafetaria √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 Monitoring pada Jenasah √ √ √ √ √ √ √ √ √
16 Monitoring peralatan single use yg direuse √ √ √ √ √ √ √ √ √
17 Monitoring Farmasi √ √ √ √ √ √ √ √ √
18 Monitoring sampah infeksius dan cairan √ √ √ √ √ √ √ √ √

22
 tubuh
19 Monitoring pembuangan darah dan √ √ √ √ √ √ √ √ √
komponen darh
20 Monitoring pembuangan benda tajam √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 Monitoring pencatatan pelaporan √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 Momitoring penggunaan Ruang isolasi √ √ √ √ √ √ √ √ √

Ket
No Kegiatan
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
23 Monitoring Kesehatan karyawan √ √ √ √ √ √ √ √ √
24 Monitoring pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √
renovasi/rekontruksi bangunan
25 Monitoring ruang intensif √ √ √ √ √ √ √ √ √
26 Monitoring kamar operasi √ √ √ √ √ √ √ √ √

27 Monitoring penatalaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebersihan/dekontaminasi ambulan
28 Rapat Komite PPI √ √ √
29 Rapat Tim PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √
30 Peninjauan, perbaikan dan pengembangan √ √ √
kebijakan/SOP
31 Usulan pelatihan lanjutan PPI √ 1 kali setahun
32 Usulan pelatihan Dasar PPI √ 1 kali setahun
33 In house training PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √
34 Seminar/simposium/work shop √ 1 kali setahun

23
 BAB VI
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali atau 2 (dua)
kali setahun yang dilakukan oleh IPCN (perawat pengendali infeksi) dibawah koordinasi Tim
PPI dan Komite PPI. Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan
evaluasi kegiatan ditujukan kepada Komite PPI RSU Herna Tebing Tinggi, menyangkut jadwal
pelaksanaannya serta elemen kegiatan yang sudah/belum/tidak dapat dilaksanakan agar
dapat dilakukan perbaikan bila mana perlu.

24
 BAB VII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan
1. Setiap hari IPCN mencatat data infeksi rumah sakit di unit-unit pelayanan
(surveilans) dengan formulir harian dari Komite PPI, mendokumentasikan hasil
audit kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan APD, kepatuhan penerapan
SOP/kebijakan PPI dan atau monitoring penerapan PPI di semua unit pelayanan.
2. Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa dengan anggota Tim PPI dan Komite
PPI.

B. Pelaporan
1. Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh Tim PPI
untuk didiskusikan dengan Komite PPI dan selanjutnya laporan dikirim ke
Direktur RSU Herna Tebing Tinggi ditembuskan ke Bidang Keperawatan, Bidang
Pelayanan Medis dan Unit Penjamin Mutu.
2. Data kepatuhan kebersihan tangan dikumpulkan selama periode 3 bulan,
dianalisa dan didiskusikan dengan Tim PPI dan Komite PPI, selanjutnya dibuatkan
laporan yang dikirim ke Direktur RSU Herna Tebing Tinggi ke semua i, Bidang
Keperawatan, Bidang Pelayanan Medis dan Unit Penjamin Mutu.
3. Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program Komite PPI dibuatkan Laporan
Tahunan yang akan dikirim kepada Direktur

C. Evaluasi

25
 BAB VIII
PENUTUP

Program Komite PPI di rumah sakit yang disusun untuk tahun 2016 meliputi kegiatan
rutin yang sudah berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan
atau bersifat pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program Komite PPI tahun 2016 ini berisi tentang rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan Komite
PPI RS Nene mallomo. Rencana kegiatan tersebut meliputi:
1. Menurunkan angka insiden infeksi rumah sakit (/incident rate HAIs) meliputi:
a. Surveilans data IP.
b. Investigasi outbreak/kejadian luar biasa (KLB).
c. Audit yang meliputi audit kepatuhan kebersihan tangan dan audit pemakaian alat
pelindung diri (APD) di semua unit perawatan.
d. Edukasi PPI bagi masyarakat Puskesmas (petugas, peserta didik, pasien,
pengunjung/keluarga pasien dan petugas fasilitas pendukung seperti
kantin/kafetaria, bank ataupun petugas parkir.
2. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua unit
pelayanan melalui kegiatan monitoring.
3. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit
pelayanan.
4. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI melalui pelatihan lanjutan bagi
tenaga IPCN, pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN, in house training tentang PPI,
mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun
internasional.

26