FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor:……/LHP/PM.01.00/…./202..

I. DATA PENGAWAS PEMILU

1. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Masa Tenang
2. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Amanda Amelia Putri
3. Jabatan : PTPS
4. Nomor Surat Perintah Tugas :…………………………………………….
5. Alamat : Jl. Petogogan I Gg. V Rt 008/011 No.
46
II. KEGIATAN PENGAWASAN.
1. Bentuk : Pengawasan Wilayah Sekitar TPS
2. Tujuan : Pencegahan Terjadinya Kampanye &
Politik Uang di masa Tenang
3. Sasaran : Peserta Pemilu
4. Waktu dan Tempat : Senin, 12 Januari 2024 di Jl.
Petogogan I Lapangan Timbul TPS 117

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN (UPAYA PENCEGAHAN, SARAN PERBAIKAN)

Izin Melaporkan
Pada Hari Senin, 12 Januari 2024 Jam 16.18 WIB saya mengawasi lokasi TPS 117
tempat saya bertugas melakukan pengawasan dan ber kordinasi dengan kpps dan RT
setempat mengenai ada atau tidak adanya kampanye & politik uang di wilayah sekitar
TPS.
Setelah berkordinasi & melakukan pengawasan di wilayah sekitar TPS dengan KPPS
dan RT setempat, Tidak ada terjadinya Kampanye & Politik uang disekitar TPS 117.
Sekian yang dapat saya sampaikan
IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN
1. Peristiwa
a. Peristiwa :………………………………………………………………………..
b. Tempat Kejadian :………………………………………………………………………..
c. Waktu Kejadian :………………………………………………………………………..
d. Pelaku :………………………………………………………………………..
e. Alamat :………………………………………………………………………..
2. Saksi-Saksi
a. Nama :………………………………………………………………………..
b. Alamat :………………………………………………………………………..
c. Nama :………………………………………………………………………..
d. ALamat :………………………………………………………………………..

3. Alat Bukti
a. :………………………………………………………………………..
b. :………………………………………………………………………..
c. :………………………………………………………………………..
4. Barang Bukti
a. :………………………………………………………………………..
b. :………………………………………………………………………..
c. :………………………………………………………………………..
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran.
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Jakarta, 12 Januari 2024

Amanda Amelia Putri