[Menggunakan header surat resmi dari instansi terkait]

_________________________________________________________________________

SURAT PERMOHONAN AKSES PORTAL SATUSEHAT DATA

Kepada Yth.
Pusat Data dan Teknologi Informasi
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Sehubungan dengan permohonan akses Portal SATUSEHAT Data, bersama ini kami
mengajukan permohonan akses sebagai pengguna privat pada Portal SATUSEHAT Data :

Nama : Rochimah Rahayu Puji Astuti

NIK : 3175095011970015
Tempat, tanggal lahir : Klaten, 10 November 1997
Jabatan : Elektromedik
Nomor HP : *[Diisi dengan Nomor HP pemohon]
Email : *[Diisi dengan email pemohon yang sama dengan registrasi,
contoh email: bayu.sugiono@rsfatmawati.com ] [email harus
berbasis individu, tidak diperbolehkan email admin seperti
admin@rsfatmawati.com atau yankesdkijakarta@gmail.com ]

Bertindak untuk dan atas nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan / Lembaga / Instansi:
Nama : *[Contoh: Dinas Kesehatan Kab. Jember]
*[Contoh bila instansi di Kemenkes: Biro Perencanaan dan
Anggaran]
Jenis : *[Contoh: Kementerian Kesehatan / Dinas Kesehatan / Fasilitas
Pelayanan Kesehatan / Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik]
Alamat : *[Diisi dengan Alamat Instansi]
Nomor Telp. : *[Diisi dengan Nomor Telp. Instansi]

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

*[diisi kota dan tanggal permintaan akses, contoh: Jakarta, 27 Juni 2023]

*[tandatangan + cap instansi] [ditandatangani oleh Kepala Instansi]

*[Nama Kepala Instansi]

*[Jabatan Kepala Instansi]
*[NIP Kepala Instans