PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No. 10 Sumber Telp. (0231) 321266
SUMBER

INSTRUMEN VERIFIKASI
NAMA SEKOLAH SD NEGERI 1 MATANGAJI

Alamat JL. SULTAN KOMARUDDIN No.120

Desa / Kelurahan DESA MATANGAJI

Kecamatan KECAMATAN SUMBER - KABUPATEN CIREBON

Telepon / Fax. -

Website / e-Mail sdn1matangaji@gmail.com

Nama Kepala
Sekolah KARIMAH, S.Pd.SD No. H P : 085222644437

NPSN 20215114 Akreditasi : A (Tahun 2023)

Jumlah Ruang Kelas = 6 RK Jumlah Rombongan Belajar = 7 Rombel

Jumlah Peserta
Didik Laki-laki = 108 orang Perempuan = 106 orang T o t a l = 214 orang

Keterangan Lain :

1. Perpustakaan
2. Musholah
3. Toilet/Jamban
4. Tempat Parkir

Pada hari ini ................................. tanggal ...................................... bulan

............................... tahun dua ribu dua puluh empat, kami Tim Verifikasi sarana,
prasarana dan data sekolah telah bersama-sama mengadakan verifikasi dengan hasil
sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................
 1 Site Plane Sesuai dengan Kondisi Sekolah Sesuai Tidak Sesuai

2 Site Plan Sesuai dengan KIB Sesuai Tidak Sesuai

3 Inventaris Barang Sudah Sesuai dengan KIB Sesuai Tidak Sesuai

4 Data Sarpras di dapodik sesuai dengan KIB Sesuai Tidak Sesuai

5 Sudah mengetahui Link Sarpras Tahu Tidak Tahu

6 Sudah mengetahui isi link Sarpras Tahu Tidak Tahu

7 Sudah Mengisi Link Sarpas Mengisi Belum Mengisi

Dengan hasil pemeriksaan tersebut di atas, kami berpendapat sebagai berikut :

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

KESIMPULAN
……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………………………………………..........................
 Dimonitoring pada hari: ........................................ tanggal: .......................................................

TIM MONEV Tanda Tangan Mengetahui

1. Kepala Sekolah

2.

3.

4. ………………………………….

5. KARIMAH, S.Pd.SD
NIP. 19710615 200801 2 005
6.

Lampiran :
1. Foto Sekolah
2. Siteplan