I. IDENTITAS 1. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan 2. Kelas :............................
II. PETUNJUK PENGISIAN
1. Angket ini dibuat untuk mengetahui profil anak dan perempuan di kabupaten Tulungagung dan bermanfaat bagi KPA ( Komosi Perlindungan Anak ). 2. Jawablah pertanyaan dengan melingkari huruf pada opsi jawaban sesuai dengan jawaban yang dipilih. 3. Jawablah dengan jujur agar pemetaan permasalahan benar-benar sesuai dengan kenyataan. 4. Setelah di isi kumpulkan lembaran angket ini kepada Tata Usaha Sekolah melalui ketua kelas.
III. PERTANYAAN
1. Berapa jumlah pendapatan orang tua Anda ? a. lebih dari 3 juta
b. antara 1 – 3 juta c. kurang dari 1 juta 2. Apakah kamu memiliki hand phone ( HP ) ? a. ya b. tidak 3. Bagaimana kondisi keluargamu ? a. Utuh j\dan d. Utuh Harmonis tapi tidak harmonis b. Utuh tetpai salah e. Berc satu ataukeduanya ada yang erai menjadi TKI c. Ada yang meninggal
4. Apakah orang tuamu sering memukulmu atau saudaramu/
5. Apakah orang tuamu sering memakimu atau saudaramu/ 6. Jika kamu meneui kesulitan belajar, apakah orang tuamu biasa membantumu ? Apakah orang tuamu bisa menjadi teman curhat bagimu ? Apakah selain sekolah kamu juga bekerja untuk mendapatkan uang ? Jika YA, berapa jam sehari kamu bekerja ? Berapa penghasilan yang kamu dapatkan dari bekerja ? Jenis pekerjaan apa yang kamu lakukan ? Apakah kamu mempunyai AktaKelahiran ?