Lampiran 4

FORMULIR ISIAN KENAIKAN PANGKAT

Periode 01 Juni 2024

REGULAR PILIHAN
NIP Lama : 19980208 202012 2 004 Baru :
NAMA FISA AULIYA NGAFINASYRAH, A.Md.Farm
NO. KARPEG
Tempat, Tgl. Lahir Klaten, 08-02-1998
Nomor Tlp / HP 085721347701

PEND. TERAKHIR DIII FARMASI Th. Lulus: 2019

PEND. TERBARU Th. Lulus :

Jenis Jabatan Fungsional Umum / Fungsional Tertentu / Strukural *)

JABATAN STRUK / FUNGS / SESUAI SKP JABATAN STRUK / FUNGS / SESUAI SKP
LAMA BARU
Nama Jabatan Asisten Apoteker Terampil Nama Jabatan Asisten Apoteker Terampil
No. SK Jabatan 821.2/0206/29 No. SK Jabatan 821.2/0206/29
Tgl. SK Jabatan 17 April 2023 Tgl. SK Jabatan 17 April 2023
Tgl. Pelantikan 11 Mei 2023 Tgl. Pelantikan 11 Mei 2023

Periode PAK Lama FEBRUARI 2021 S/D Periode PAK Baru JANUARI 2023 S/D
DESEMBER 2022 DESEMBER 2023
Nomor PAK 080/6260/02.2/14 Nomor PAK 800.1.4.5/223.2/14
Tgl. Penetapan 14 Agustus 2023 Tgl. Penetapan 20 JANUARI 2024
Jafung Lama ASISTEN APOTEKER Jafung Baru ASISTEN APOTEKER
TERAMPIL TERAMPIL
Jml PAK Lama Utama : 16,840 Penambahan pd PAK Utama :5
Penunjang : 0 Baru Penunjang : 0
Jumlah : 16,840 TOTAL Utama : 21,840
PAK Baru Penunjang :0
Jumlah : 21,840

UNIT KERJA SEKSI PENUNJANG MEDIK RSUD BAGAS WARAS

Gol. Ruang Kp Lama II C Masa Kerja Lama 5 TAHUN 0 BULAN

TMT
Gol. Ruang Kp Baru II D Masa Kerja Baru
TMT

ATASAN LANGSUNG
NIP Lama : 19651103 199203 2 006 Baru :
Nama Atasan Dra Sulistyaningtyas Atmini Handayani, Apt.
Gol. Ruang IV C TMT :
Jabatan Plt.Kepala Seksi Penunjang Medik
Catatan :
1. Apabila atasan langsung kosong (pension, meninggal dll) maka di isi pejabat di atasnya.
2. Nomatif dibuat per golongan.
3. Pendidikan diisi lengkap dengan jurusan, Pend. Akhir diisi sesuai SK KP lama.
4. Coret yang tidak perlu *)
Petugas kepegawaian Nama yang diusulkan

BIRMAN HEIDHIKA NUGRAHA,S.STP FISA AULIYA NGAFINASYRAH, A.Md.Farm

NIP. 199301252015071002 NIP. 199802082020122004
Lampiran 4