FORMULIR ISIAN SIAKBA UNTUK PANTARLIH

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Nama (Sesuai KTP) 1) :

Nomor Kartu Keluarga 1) :

Nomor Induk Kependudukan 1) :

Tempat, Tanggal Lahir 1) :

Nomor HP 1) :

Alamat Email :

Jenis Kelamin 1) : Laki-laki / Perempuan 2)

Alamat 1) :

Kecamatan :

Kelurahan :

Agama 1) : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu 2)

Pekerjaan 1) :

Nama Instansi :

Pendidikan Terakhir 1) : SD / SMP / SMA / Diploma / S1 / S2 / S3 2)

Jurusan/Program Studi 1) :

Perangkat Komunikasi 1) : Android / iOS / Lainnya / Tidak tahu 2)

Nomor BPJS :

Pengalaman Kepemiluan :

Riwayat Penyakit :

Banjarbaru, …….. Januari 2023

Petugas Penerima, Pendaftar,

….…………………………………………………… ….……………………………………………………

1) Wajib diisi
2) Coret yang tidak sesuai