(KOP SURAT PEMOHON)

Nomor : ............................... ............., ................ 20....

Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Pemeriksaan Kelaikan Operasi AMP

Kepada Yth.
Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional Sumatera Utara
di
Tempat

Berdasarkan Standar Operasional Prosedur Sertifikasi Laik Operasi Asphalt Mixing Plant (AMP)
dan Batching Plant Nomor SOP/UPM/DJBM-79 Rev:01 Tahun 2022, dengan ini kami mengajukan
permohonan pemeriksaan kelaikan operasi peralatan sebagai berikut :

1. Izin lingkungan dari : ........................................................

2. Administrasi peralatan
Jenis Peralatan : ........................................................
Merek/Type : ........................................................
Tahun Pembuatan : ........................................................
Kapasitas : ........................................................
Lokasi Saat Ini : ........................................................
Nomor Registrasi : ........................................................
Kondisi Saat Ini : ........................................................
Jenis Bahan Bakar : ........................................................
3. Hasil pemeriksaan awal tahap I dan tahap II
4. Hasil kalibrasi*) dari : ........................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan harapan pelaksanaan pemeriksaannya dapat
dilaksanakan dalam jangka waktu yang tidak terlalu lama. Atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

Pemohon
(Pemilik AMP)

Tanda tangan + Cap

(Nama Terang)

*) catatan: sertifikat kalibrasi timbangan dan sertifikat

kalibrasi alat laboratorium turut dilampirkan

Tembusan:
1. Kepala Bidang Preservasi 1,2 (dipilih sesuai wilayah) BBPJN Sumut
2. Arsip