LAMPIRAN 1

Nomor : PR.0204-RW/1005
Tanggal : 3 November 2020

Dokumen Pendukung Laporan Triwulan

No Dokumen PMK Nomor 35 Tahun 2020 Alokasi DAK Cadangan

1. Laporan Triwulan Pertama Bagi yang belum menyerahkan V
2. Laporan Triwulan Kedua Bagi yang belum menyerahkan V
3. Laporan Triwulan Ketiga V V
4. Laporan Triwulan Keempat V V
SK PPK DAK Sub Bidang Rumah
5. Bagi yang belum menyerahkan V
Swadaya
6. SK Tim Teknis Kabupaten/Kota Bagi yang belum menyerahkan V
7. SK Fasilitator Bagi yang belum menyerahkan V
Perda APBD tahun 2020 yang
terkait dengan DAK Bidang
8. Bagi yang belum menyerahkan V
Perumahan dan Permukiman Sub
Bidang Rumah Swadaya
Dokumen Pelaksanaan Anggaran
9. Bagi yang belum menyerahkan V
(DPA)
10. Usulan Rencana Kegiatan (URK) Bagi yang belum menyerahkan V
11. Rencana Kegiatan (RK) Bagi yang belum menyerahkan V
12. Foto dan Cerita Praktek Terbaik V V

Catatan:
1. Format Laporan Triwulan sebagaimana Lampiran 2
2. Format Foto dan Cerita Praktek Terbaik sebagaimana Lampiran 3 dan Lampiran 4. Pengumpulan
Foto dan Cerita Praktek Terbaik adalah 9 Desember 2020. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi
Sdr. Nurbambang (085252331945) dan Sdri. Dian Saniti (08129871403)
LAMPIRAN 2
Nomor : PR.0204-RW/1005
Tanggal : 3 November 2020

Laporan Triwulan
Sumber: Permen PUPR Nomor 8 Tahun 2020 Tentang Petunjuk Operasional Penyelenggaraan DAK Infrastruktur PUPR (Format P-1)
LAMPIRAN 3
Nomor : PR.0204-RW/1005
Tanggal : 3 November 2020

Kriteria Pemilihan Objek Foto dan Cerita Pelaksanaan Terbaik (Best Practice)
1. Penerima manfaat memenuhi kriteria penerima bantuan sebagaimana diatur dalam Permen
PUPR Nomor 8 Tahun 2020 tentang Petunjuk Operasional DAK Infrastruktur
2. Rumah yang dibangun/ditingkatkan kualitas harus memenuhi kriteria rumah layak huni, yaitu:
a. Ketahanan konstruksi
b. Akses air minum
c. Akses sanitasi
d. Luas lantai per kapita
3. Memiliki alasan kuat untuk dijadikan praktek terbaik, antara lain:
a. Peningkatan kualitas bangunan rumah karena swadaya penerima bantuan melebihi yang
direncanakan/tercantum dalam proposal,
b. Peningkatan kualitas bangunan rumah karena tambahan swadaya dari keluarga dekat
dan/atau masyarakat setempat,
c. Pelaksanaan kegiatan secara gotong royong,
d. Peningkatan kualitas bangunan rumah dan lingkungan sekitar karena adanya sinergi
dengan program lain
4. Objek cerita best practice dipilih dari salah satu atau lebih objek foto best practice

Format Cerita Pelaksanaan Terbaik (Best Practice)

1. Cerita ditulis dalam kertas A4 dengan kop surat OPD Pelaksana Kegiatan,
2. Panjang cerita maksimal 2 (dua) halaman, dengan pilihan huruf arial 12 atau century ghotic 11,
spasi 1,15.
3. Cerita dilengkapi dengan foto-foto pelaksanaan kegiatan.

Format Foto Pelaksanaan Terbaik (Best Practice)

1. Foto dicetak dalam kertas A-4 dengan kop surat OPD Pelaksana kegiatan;
2. Format foto selengkapnya sebagaimana lampiran-2.
LAMPIRAN 4
Nomor : PR.0204-RW/1005
Tanggal : 3 November 2020

FOTO PRAKTEK BAIK (BEST PRACTICE)

Nomor BNBA :
Nama Penerima Bantuan :
Nomor KTP :
Alamat :
Nama KPB :
Nomor Rekening :
Besaran Bantuan :
Jumlah Realisasi Swadaya :
Status Bantuan : 1: PK; 2: PB; 3: PK dibangun PB (pilih salah satu)

FOTO PELAKSANAAN PEMBANGUNAN/PENINGKATAN KUALITAS

Keadaan 0% Keadaan 30% Keadaan 100%

(dari titik pengambilan foto yang (dari titik pengambilan foto yang (dari titik pengambilan foto yang
sama) sama) sama)

Atap : Atap :
Lantai : Lantai :
Dinding : Dinding :

FOTO 100% PEMBANGUNAN/PENINGKATAN KUALITAS

Tampak 45 derajat Samping Kiri Tampak Depan 45 derajat Samping Kanan