3.1.

Penyelenggaraan Pelayanan Klinis ( LELA)

Kriteria 3.1.1.a

- SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien

dengan resiko,kendala,dan kebutuhan khusus √
- SOP Identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala dan kebutuhan
khusus (TIA)

Kriteria 3.1.1.b

- SK Tentang pelayanan Klinis (1.1.1.2) √

- SK tentang kawajiban dan hak pasien ( 1.1.2.1) √
- SOP pendaftaran (TIA)
- SOP informed consent √

Kriteria 3.1.1.d

- Dokumen General Consent (HANDA)

3.2. Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan (IMA)

Kriteria 3.2.1.a

- SK Pelayanan klinis tentang pengkajian,rencana asuhan,pemberian asuhan dan Pendidikan

pasien/keluarga (IMA)
- SOP pengkajian awal klinis ( screening ) yang meliputi : kajian medis,kajian penunjang
medis,dan kajian keperawatan √
- Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan kedalam form pengkajian skrining
(NI NYOMAN)
- Telaah rekam medis jika ada medis,kajian penunjang medis,dan kajian keperawatan (RAMLI)
- SK Pengkajian awal klinis (NI NYOMAN)
- SOP Pengkajian awal klinis √
- SOP Menilai Kelengkapan isi Rekam Medis (RATIH)
- Foto sampul rekam medis (RAMLI)
- Form kajian awal yang sudah terisi (Poli Umum dan Poli Gigi) ( IMA, AMA)
- Lembar triase (ETY)
- Foto kertas rekam medis poli umum (HANDA)
- Foto kertas rekam medis poli gigi (AMA)

Kriteria 3.2.1.b

- SK Pelimpahan wewenangan (1.2.1.2) √

- SOP Pelimpahan wewenangan (IMA)
- Dokumen kualifikasi petugas yang dilimphakan ( IMA)
- Syarat Pelimpahan wewenangan (IMA)
- Bukti dilakukannya kajian awal medis (IMA)

Kriteria 3.2.1.c

- Telaah Rekam medis ( foto pelayanan dan foto rekam medis yang diisi lengkap) (RAMLI)
 - Bukti dilakukannya asuhan pasien sesuai rencana PPK, SOP ( Asuhan keperawatan individu,
Formulir simple nutrition screening tool) (RATIH)

Kriteria 3.2.1.d

- CPPT : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Kriteria 3.2.1.e

- Foto Rekam medis poli umum yang ada edukasi ke pasien (HANDA)
- Foto rekam medis yang ditandatangan pasien dirujuk (HANDA)

Kriteria 3.2.1.f

- Informed consent Tindakan hecting di IGD (ETY)

- Informed consent Tindakan pencabutan gigi di Poli Gigi (AMA)
- Informed consent Pemasangan KB (KIA) LELA
- Informes consent Penyuntikan Benzatin Penicillin (IMS) YULI
- Informed Consent Mantoux test (TB) TIKA

3.3. Pelayanan Gawat Darurat (ETY)

Kriteria 3.3.1.a

- SK tentang Pelayanan Klinis (1.1.1.2) √

- SK tentang triase (1.1.1.2) √
- Panduan Tatalaksana triase ETY
- SOP Triase ETY
- SOP Penangan gawat darurat ETY

Kriteria 3.3.1.b

- SK tentang pelayanan rujukan IMA

- SOP Rujukan ETY
- Bukti Pelaksanaan rujukan gadar ETY
- Form SBAR yang sudah terisi NI NYOMAN
- Bukti dilakukan komunikasi dengan RS (foto lembar yg ditandatangani petugas RS) ETY

3.4. Pelayanan anestesi local dan Tindakan (AMA)

Kriteria 3.4.1.a

- SK Tentang pelayanan anestesi AMA

- SOP pelayanan anestesi LELA
- Foto rekam medis pasien anestesi di IGD ETY
- Foto rekam medis pasien anestesi di KIA LELA
- Foto rekam medis pasien anestesi di POLI GIGI AMA

Kriteria 3.4.1.b

- Foto rekam medis jenis, dosis dan tehnik anestesi di IGD ETY
- Foto rekam medis jenis, dosis dan tehnik anestesi di KIA LELA
- Foto rekam medis jenis, dosis dan tehnik anestesi di POLI GIGI AMA
3.5. Pelayanan Gizi (SATRI)

Kriteria 3.5.1.a

- SOP Konseling gizi

- SOP Kajian kebutuhan pasien
- Hasil konseling gizi
- Hasil kajian kebutuhan gizi

3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pasien (NI NYOMAN)

Kriteria 3.6.1.a

- SK Pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat ETY

- SOP Pemulangan dan tindak lanjut pasien IMA
- Foto rekam medis pasien dirujuk RATIH

3.7. Pelayanan Rujukan (RATIH & HANDA)

Kriteria 3.7.1.a

- Foto rekam medis pasien dirujuk yang ditandatangani RATIH

Kriteria 3.7.1.b

- Bukti SBAR dan TBAK dengan fasilitas Kesehatan rujukan NI NYOMAN

- Catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKRTL ETY
- Ceklist persiapan pasien rujukan ETY
- foto kertas yang di print RATIH

Kriteria 3.7.1.c

- Resume pasien yang dirujuk melalui SBAR dan TBAK NI NYOMAN

- Bukti serah terima pasien, stemple FKRTL serta nama petugas yang menerima rujukan ETY
- Surat rujukan dan form monitoring selama rujukan ETY

Kriteria 3.7.2.a

- SOP Rujuk balik IMA

- SOP kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKRTL IMA
- Foto rekam medis rujuk balik yang ditandatangani dokter umum, dokter gigi RATIH, AMA
- Foto surat rujuk balik dari RS/ RSGM RATIH, AMA

3.8. Penyelenggaraan Rekam Medis (TIA & MARYAM)

Kriteria 3.8.1.a

- SK Penyelenggaraan Rekam medis MARYAM

 - SK tentang akses rekam medis TIA
- SOP Pelayanan rekam medis MARYAM
- SOP pengisian Rekam Medis MARYAM
- Foto kelengkapan rekam medis RAMLI
- Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai didalam rekam medis MARYAM
- Penulisan Riwayat alergi pasien dalam rekam medis TIA
- Berita acara pemusnahan rekam medis TIA

Kriteria 3.8.1.b

- Telaah rekam medis RAMLI

3.9. Penyelenggaraan Laboratorium (JUMANIA)

Kriteria 3.9.1.a (NIA & FANI)

- SK Pelayanan laboratorium
- SK tentang nilai normal lab
- SK tentang nilai kritis lab
- SOP Pelayanan Lab

Krieteria 3.9.1.b (NIA & FANI)

- SOP pelabelan reagen essensial

- SOP penyimpanan reagen
- SOP bahan medis habis pakai (bahan dan alat)
- SOP penyampaian pelayanan lab jika reagen tidak tersedia
- MSDS setiap reagen
- Bukti penyimpanan dan pelabelan reagen
- Bukti perhitungan kebutuhan reagen termasuk buffer stock
- Bukti pemesanan reagen
- Checklist monev ketersediaan reagen
- Bukti penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia

Kriteria 3.9.1.c (NIA & FANI)

- SOP jikka terjadi tumpahan reagen

- SOP Pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s/d 9
- Bukti pelaksanaan pelayanan lab 1 s/d 9 sesuai pokok pikiran

Kriteria 3.9.1.d (NIA & FANI)

- SK tentang pelaksanaan PMI dan PME

- SOP PMI
- SOP PME
- Bukti pelaksanaan PMI dan PME
- Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
Kriteria 3.9.1.e (NIA & FANI)

- Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan lab

- Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi

3.10. Pelayanan Kefarmasian (RAMLAH)

Kriteria 3.10.1.a RAMLAH

- Formularium obat Puskesmas

- Bukti penyusunan formulariium obat

Kriteria 3.10.1.b RAMLAH

- SK tentang pelayanan kefarmasian

- SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai
- LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan obat oleh DInkes
- Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
- Bukti penanganan obat kadaluarsa
- Obat penyimpanan obat FIFO dan FEFO

Kriteria 3.10.1.c RAMLAH

- SOP rekonsiliasi obat

- SOP pelayanan farmasi klinik
- Bukti rekonsiliasi obat

Kriteria 3.10.1.d RAMLAH

- SOP kajian resep dan pmeberian obat

- Bukti telaah resep

Kriteria 3.10.1.e RAMLAH

- SOP PIO
- Bukti pelaksanaan PIO

Kriteria 3.10.1.f RAMLAH

- SOP Penyediaan dan oenyimpanan obat gawat darurat

- SOP Pemantauan dan monitoring obat gawat darurat secara berkala
- Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoring
- Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium
- Bukti hasil tindak lanjut diatas
-
-