TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
Agama / Kepercayaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

Orang Tua/Wali* ) dari :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
Agama / Kepercayaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk:

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI.

2. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

3. Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi

Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami,
panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk apapun,
kapanpun dan dimanapun.

4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas kemauan sendiri
menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari sebagian atau seluruh kegiatan
penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI.

Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui : ………………..……….
Lurah / Kepala Desa Orang Tua/Wali

Materai
10.000

............................... .......................

)* Coret yang tidak perlu