FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

Ruangan : Ruangan :
Tanggal (hari,tgl/bln/thn) : , 2024 Tanggal (hari,tgl/bln/thn) : , 2024
Observer : Observer :
Waktu mulai : Waktu mulai :
Waktu selesai : Waktu selesai :
Nama Nama
Profesi Profesi
Peluang Indikasi Tindakan Langkah HH Peluang Indikasi Tindakan Langkah HH
HH HH
1  Seb-ps  HR  6 Langkah 1  Seb-ps  HR  6 Langkah
 HW  Tdk 6  HW  Tdk 6
 Tdk Langkah  Tdk Langkah
 Set-lepas  Set-lepas
srng tgn srng tgn
2  Seb-asept  HR  6 Langkah 2  Seb-asept  HR  6 Langkah
 HW  Tdk 6  HW  Tdk 6
 Tdk Langkah  Tdk Langkah
 Set-lepas Set-lepas
srng tgn srng tgn
3  Set-drh  HR  6 Langkah 3  Set-drh  HR  6 Langkah
c.tbh  HW  Tdk 6 c.tbh  HW  Tdk 6
 Tdk Langkah  Tdk Langkah
 Set-lepas  Set-lepas
srng tgn srng tgn
4  Set-pas  HR  6 Langkah 4  Set-pas  HR  6 Langkah
 HW  Tdk 6  HW  Tdk 6
 Tdk Langkah  Tdk Langkah
 Set-lepas  Set-lepas
srng tgn srng tgn
5  Set-lkg ps  HR  6 Langkah 5  Set-lkg ps  HR  6 Langkah
 HW  Tdk 6  HW  Tdk 6
 Tdk Langkah  Tdk Langkah
 Set-lepas  Set-lepas
srng tgn srng tgn
6  Set-lkg ps  HR  6 Langkah 6  Set-lkg ps  HR  6 Langkah
 HW  Tdk 6  HW  Tdk 6
 Tdk Langkah  Tdk Langkah
 Set-lepas  Set-lepas
srng tgn srng tgn
7  Set-lkg ps  HR  6 Langkah 7  Set-lkg ps  HR  6 Langkah
 HW  Tdk 6  HW  Tdk 6
 Tdk Langkah  Tdk Langkah
 Set-lepas  Set-lepas
srng tgn srng tgn
8  Set-lkg ps  HR  6 Langkah 8  Set-lkg ps  HR  6 Langkah
 HW  Tdk 6  HW  Tdk 6
 Tdk Langkah  Tdk Langkah
 Set-lepas  Set-lepas
srng tgn srng tgn

Keterangan :
 Seb-ps : sebelum kontak dengan pasien  Tdk 6 langkah : cuci tangan, tapi tidak melakukan
 Seb-asept : sebelum melakukan tindakan 6 langkah cuci tangan
aseptic  HR : handrubs/ cuci tangan dengan cairan
 Set-drh c.tbh : setelah terkena darah dan cairan berbasis alkohol (bila tangan tidak kotor)
tubuh  HW : hand wash/ cuci tangan dengan air mengalir
 Set-pas : setelah kontak dengan pasien (bila tangan tampak kotor atau terkena cairan
 Set-lkg ps : setelah kontak dengan lingkungan tubuh)
pasien  Tdk : tidak cuci tangan
 6 langkah : cuci tangan dengan melakukan 6  Set-lepas srng tgn : setelah melepas sarung tangan,
langkah cuci tangan langsung cuci tangan