Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Instansi :
Jenis Kelamin :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Sekretaris / Staf Sekretariat* Panitia
Pemungutan Suara (PPS) Desa …………………………… Kecamatan ……………………………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Sekretaris / Staf Sekretariat* Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa
………………………………. Kecamatan …………………………………….
Bantul,……………………………2018
Yang membuat pernyataan,
Materai
6000
………………………………………..