SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Instansi :

Jenis Kelamin :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Sekretaris / Staf Sekretariat* Panitia
Pemungutan Suara (PPS) Desa …………………………… Kecamatan ……………………………………

1. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;

2. Independen dan tidak berpihak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Sekretaris / Staf Sekretariat* Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa
………………………………. Kecamatan …………………………………….

Bantul,……………………………2018
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

………………………………………..

Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan