FORMAT GROUND CHECK (GC)

Pelaku GC :
Nama SLS :
Petugas/Status :

Tahap I
Pelaku GC menanyakan alasan/fenomena kepada Petugas PL-KUMKM 2023 terhadap muatan KK dan
Usaha di SLS yang menjadi sasaran GC

Sasaran Target Realisasi Non Response Pindah Tidak Ditemukan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
KK
Isikan jumlah pada kolom (2)-(6)
 Apa yang menjadi penyebab non response pada KK yang telah dikunjungi petugas?

Sasaran Target Realisasi Non Response Pindah Tidak Ditemukan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Usaha
Isikan jumlah pada kolom (2)-(6)

 Apa yang menjadi penyebab non response pada usaha yang telah dikunjungi petugas?

Tahap II
Pelaku GC melakukan pengecekan terhadap kondisi/jenis usaha di dalam SLS tersebut (Check List)
No Kondisi/Jenis Usaha Iya Tidak Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Terdapat usaha menggabungkan

kategori
2 Terdapat usaha industri pengolahan
kopra
3 Terdapat usaha yang tidak keliatan
Ojek
Pulsa
Tukang Pijat
Buruh Panggul
Bidan Swasta
Mama Biang/Dukun Beranak
Usaha Online
Rental Mobil
Kolom (5) terisi jika kolom (3) di check list
Tahap III
Pelaku GC mendampingi petugas untuk melakukan kunjungan ulang terhadap KK dengan status non-
response, KK yang tidak memiliki usaha di SLS tersebut dan KK yang menggabungkan usaha .Tujuannya
untuk mengecek dan memastikan kembali jika tidak ada usaha yang terlewat cacah dan memisahkan
kategori pada usaha yang digabung.

Nama Jumlah KK dalam Jenis Kegiatan

No Jumlah Usaha Kategori
KK/Anggota KK Bangunan Utama
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Tahap IV
Pelaku GC mendampingi petugas untuk melakukan kunjungan ulang terhadap usaha dengan status non-
response. Tujuannya untuk mengecek dan memastikan kembali jika tidak ada usaha yang terlewat
cacah.

Nama Pemilik Jumlah Usaha Jenis Kegiatan

No Nama Usaha Kategori
Usaha dalam Bangunan Utama
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Tahap III dan IV bersifat fleksibel , menyesuaikan dengan rute/kebutuhan dalam pendataan