PRINSIP PENDOKUMENTASIAN DALAM ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PENDERITA DIABETES MELITUS

DIBETRIYANA HAREFA

181101119

Email : dibetharefa14@gmail.com

FAKULTAS KEPERAWATAN SUMATERA UTARA

ABSTRAK

Diabetes Melitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik yang di tandai dengan peningkatan
kadar glukosa darah (hiperglikemia). Prevalensi berdasarkan gejala DM yang tertinggi terdapat di
Sulawesi Tengah yaitu sebesar 3,7% dan komplikasi yang paling sering dialami oleh penderita
diabetes mellitus adalah komplikasi pada kaki sekitar 15 % yang disebut luka kaki diabetes pada tahun
2017.Untuk mengetahui gambaran asuhan keperawatan pada pasien diabetes melitus yang
mengalami masalah kerusakan integritas kulit dengan penerapan keperawatan luka modern dressing
di RS. Metode yang di pakai adalah metode kualitatif, peneliti melakukan tindakan perawatan luka
modern dressing secara langsung dan di observasi langsung oleh peneliti. Hasil : Berdasarkan askep
yang dilakukan dengan masalah utama yang di temukan pada ke dua pasien yaitu kerusakan
integritas kulit dan di laksanakan intervensi perawatan luka modern dressing pada ke dua pasien
tersebut teratasi.hasil studi kasus menunjukan bahwa perawatan luka modern dressing
memberikan pengaruh terhadap penyembuhan luka dan mengatasi masalah integritas kulit.

Kata Kunci: asuhan keperawatan, Kerusakan Integritas Kulit, dan diabetes mellitus

PENDAHULUAN langkah dalam lingkup praktek keperawatan

Ilmu keperawatan didasarkan pada suatu teori
yang sangat luas. Proses keperawatan adalah
metode dimana suatu konsep diterapkan dalam
praktik keperawatan. Hal ini dapat disebut
sebagai suatu pendekatan untuk memecahkan
masalah (problem-solving) yang memerlukan
ilmu, teknik, dan keterampilan interpersonal
yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
klien, keluarga, dan masyarakat (Nursalam,
2008). Perawat dalam melaksanakan tugasnya
menerapkan proses keperawatan sebagai
pendekatan sistematis dalam memberikan
pelayanan keperawatan, yang meliputi lima
berdasarkan perkembangan praktik
keperawatan di Indonesia, yaitu pengkajian,
diagnosa,perencanaan, implementasi, dan
evaluasi. Hal ini sangat terkait dengan
komponen sebagai persyaratan akreditasi
dalam suatu peraturan pemerintah, perubahan
sistem pendidikan keperawatan, demikian juga
dengan meningkatnya masalah klien yang
semakin kompleks serta berkembangnya praktik
keperawatan secara mandiri dan kolaborasi
sehingga persyaratan pencatatan keperawatan
harus sesuai, akibatnya data yang diperoleh
oleh perawat harus semakin lengkap dan akurat
sebagai manifestasi suatu tanggung jawab yang
merupakan bukti dasar dalam lingkup
wewenang dan tanggung jawabnya.
Kemampuan perawat sering disamakan dengan
kemampuan dalam membuat keputusan dan
kegiatan lainnya yang dapat dilihat dalam
sistem dokumentasi (Alimul Azis, 2010).
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah
bagian yang penting dari dokumentasi klinis.
Namun pada kenyataannya, asuhan
keperawatan yang dilakukan masih bersifat
manual dan konvensional, belum disertai
dengan sistem/perangkat teknologi yang
memadai (Abd.Wahid & Imam Suprapto, 2012).
Banyak hal yang dapat mempengaruhi
kemampuan perawat dalam melaksanakan
dokumentasi keperawatan, hal ini sangat terkait
dengan tingkat pendidikan, pengetahuan,
motivasi, dan waktu untuk mendukung
pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan
yang lebih akurat (Alimul Azis, 2010).
Pendokumentasian keperawatan merupakan
hal-hal penting yang dapat menunjang
pelaksanakan mutu asuhan keperawatan
(Kozier E, 1990). Selain itu dokumentasi
keperawatan merupakan bukti akuntabilitas
tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang
perawat kepada pasiennya. Dengan adanya
pendokumentasian yang benar maka bukti
secara professional dan legal dapat
dipertanggung jawabkan.
TUJUAN
Tujuannya adalah untuk mengetahui prinsip
pendokumentasian dalam asuhan keperawatan
pada penderita diabetes melitus.
METODE
Metode yang saya gunakan dalam kajian ini
adalah dengan melakukan analisis data sekunder
yaitu dengan kajian pustaka terhadap beberapa
jurnal dan buku
HASIL
perawat dalam mendokumentasikan
asuhan keperawatan dipengaruhi oleh
beberapa faktor, meliputi faktor pendidikan,
pengetahuan, motivasi kerja, serta waktu.
Keberadaan faktor-faktor tersebut akan
meningkatkan pelaksanaan dokumentasi
asuhan keperawatan. Begitupun sebaliknya,
kurangnya keberadaan faktor-faktor tersebut
akan berdampak buruk bagi pelaksanaan
dokumentasian asuhan keperawatan sehingga
pelaksanaan dokumentasi keperawatan akan
menjadi terhambat. Hasilnya adalah adanya
hubungan bermakna antara tingkat pendidikan
dengan pelaksanaan dokumentasi asuhan
keperawatan di RS, adanya hubungan bermakna
antara motivasi dengan pelaksanaan
dokumentasi asuhan keperawatan yang berarti
bahwa motivasi yang cukup sangat
mempengaruhi dalam pelaksanaan
dokumentasi asuhan keperawatan, adanya
hubungan bermakna antara tersedia waktu
dengan pelaksanaan dokumentasi asuhan
keperawatan yang berarti bahwa waktu yang
cukup sangat mempengaruhi dalam
pelaksanaan dokumentasi askep.
PEMBAHASAN
1. Pengertian
Menurut Fishback, dokumentasi adalah
suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata
dan tercatat, bukan hanya tingkat kesakitan
pasien, tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan (Abd.Wahid & Imam
Suprapto, 2012). Pengertian Dokumentasi
Keperawatan menurut Kozier (2004) adalah
laporan baik secara lisan, tertulis, maupun
melalui komputer untuk menyampaikan
informasi kepada orang lain (Setiadi, 2012).
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan
bagian integral dari asuhan keperawatan yang
dilaksanakan sesuai standar, dengan demikian
pemahaman dan keterampilan dalam
menerapkan standar dengan baik merupakan
suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga
keperawatan agar mampu membuat
dokumentasi keperawatan secara baik dan
benar (Deden Dermawan, 2012).
2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
a. Sebagai sarana komunikasi
b. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
c. Sebagai informasi statistik
d. Sebagai sarana pendidikan
e. Sebagai sumber data penilitian
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan
keperawatan berkelanjutan.
Tujuan perencanaan
Rencana asuhan keperawatan
mempunyai dua tujuan, yaitu sebagai berikut :
a) Tujuan administratif
(1) Mengidentifikasi fokus keperawatan
(2) Membedakan tanggung jawab perawat
dengan profesi kesehatan lainnya
(3) Menyusun kriteria guna pengulangan
asuhan keperawatan dan evaluasi keberhasilan
asuhan keperawatan
(4) Menyediakan kriteria klasifikasi klien
b) Tujuan klinik
(1) Menjadi suatu pedoman penulisan
(2) Mengomunikasikan asuhan
keperawatan yang akan diimplementasikan
dengan perawat lainnya, apa yang harus
diobservasi, dan apa yang harus dilaksanakan
(3) Menyusun ktiteria hasil guna
pengulangan asuhan keperawatan dan evaluasi
keberhasilan asuhan keperawatan
(4) Rencana intervensi yang spesifik dan
langsung bagi perawat untuk melaksanakan
intervensi kepada klien dan keluarga.
C. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan
Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan
Baik tidaknya mutu dokumentasi proses
keperawatan sangat dipengaruhi oleh beberapa
faktor, yang meliputi latar belakang pendidikan,
pengetahuan motivasi kerja perawat, serta
waktu.
1. Pendidikan
Yang dimaksud dengan pendidikan disini
adalah pendidikan formal yang di sekolah-
sekolah ataupun kursus. Di dalam bekerja
seringkali faktor pendidikan merupakan syarat
paling pokok untuk fungsi-fungsi tertentu
sehingga dapat tercapainya kesuksesan dalam
bekerja. Dengan demikian pada pekerjaan
tertentu, pendidikan akademis sudah tercukupi,
akan tetapi pada pekerjaan lainnya menuntut
jenjang pendidikan yang lebih tinggi sehingga
jenjang pendidikan seseorang harus sesuai
dengan jabatan yang dipegang (M. As‟ad,
2010).
2. Pengetahuan
Dalam Kamus Besar Indonesia (1990)
pengetahuan berasal dari kata “tahu” yang
berarti mengerti sesudah melihat, menyaksikan
atau setelah mengalami dan diajarkan. Kata
“pengetahuan” sendiri berarti segala sesuatu
yang diketahui. Pengetahuan adalah apa yang
diketahui dan mampu diingat oleh setiap orang
setelah mengalami, menyaksikan, mengamati
atau diajar dari lahir sampai dewasa khususnya
setelah diberikan pendidikan formal maupun
non formal (M. As‟ad, 2010).
3. Motivasi kerja b. Saran

a. Pengertian Pelaksanaan pendokumentasian dalam asuhan

keperawatan sangatlah pentibg, untuk itu
Motivasi adalah proses psikologis yang timbul
dan mengarahkan individu pada perilaku guna sebagai perawat harus mengetahui Faktor-
mencapai tujuan tertentu (Achmad sigit,2012). faktor yang berhungan dalam
Menurut Stoner dan Freeman 1995 : 134, pendokumentasian.
Motivasi adalah Karakteristik psikologi manusia
yang memberi kontribusi pada tingkat
komitmen seseorang (S Suarti & Yayan Bahtiar,
2012). Jadi merupakan proses psikologis yang DAFTAR PUSTAKA
memunculkan, mengarahkan dan
mempertahankan tindakan sukarela yang Simamora, H., R.2010. Komunikasi dalam
ditujukan dalam bentuk perilaku guna Keperawatan jilid 1.Jember University
memenuhi kebutuhan dan mencapai tujuan Press.Hal.210
tertentu (Achmad sigit, 2012).
Simamora, H., R.2008. Peran Manajer dalam
4. WaktuTerdapat beberapa penyebab Pembinaan Etika Perawat Pelaksana dalam
kurangnya pelaksanaan dokumentasi asuhan
Peningkatan Kualitas Pelayanan Asuhan
keperawatan, termasuk kurangnya minat dan
Keperawatan, jilid 4,terbitan 2. Jurnal IKESMA.
waktu untuk mendokumentasikan. Menuliskan
rencana asuhan keperawatan dianggap menyita
Simamora, H., R.2009. Dokumentasi Proses
banyak waktu sehingga perawat merasa tidak
punya waktu lebih banyak untuk merawat klien. Keperawatan jilid 1. Jember University
Selain itu timbul anggapan bahwa semua Press.Hal.210
rencana asuhan keperawatan dapat dilakukan
walaupun tanpa ditulis, (Amsale Cherie & Ato Gibson, J.L, et al, 2010. Pedoman Supervisi
Berhane, 2013). Ketidaktahuan mengenai Upaya Kesehatan Puskesmas Direktorat Jendral
tujuan nyata dari penulisan rencana Bankesmas.Jakarta: Depkes RI.
keperawatan, kesulitan dalam membuat
keputusan, tidak tahu mengenai pentingnya aryanto, E., 2010. Organisasi Perilaku-
proses keperawatan sebagai proses untuk Struktur-Proses,(Jilid I, Edisi ke delapan).
mengembangkan pelayanan adalah faktor- Jakarta: Bina Rupa Aksara
faktor lain yang turut mempengaruhi kurangnya
pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan Istanto.2008. Beberapa Faktor Yang
(Deden Dermawan, 2012). Berhubungan dengan Kinerja Koordinator
Imunisasi Puskesmas Di Kota Semarang.
Semarang: Undip.Skripsi.
PENUTUP
Sumijatun. (2010). Konsep Dasar Menuju
a. Kesimpulan
Keperawatan Professional. Jakarta:
Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi Trans Info Media
kinerja perawat antara lain: pengetahuan,
motivasi, kepemimpinan, dan sistem
kompensasi.
Tarwoto, W. (2006). Kebutuhan dasar
manusia dan proses keperawatan
edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.

Parulian, Hinsa. (2014). Pengaruh

Kompetensi Dan Komunikasi
Interpersonal Terhadap Kinerja
Perawat. Journal Idea Nursing, 5(3), 70-
79.

Potter, A.P., dan Perry, G.A., 2005.

Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses dan Praktek.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
PPNI. (2010). Standar Praktik Profesioanl Dan
Standar Kinerja Profesional Perawat. Jakarta :
PPNI

Rachmania, D. (2016). Pengembangan

Instrument Diagnosis & Intervensi
Keperawatan Berbasis Standardized
Nursing Language (NANDA-I, NOC, NIC).
Jurnal Ners, 11(2)

Kozier, Erb, Berman, Snyder. (2016).

Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Konsep, Proses &
Praktik. Jakarta : EGC.

Muninjaya. (2011). Manajemen mutu

pelayann kesehatan. Jakarta: EGC.

Nasir, A. (2009). Komunikasi Dalam

Keperawatan Dan Aplikasi. Jakarta
: Salemba Medika.
DAFTAR PUSTAKA Bedah,Edisi 8.SalembaMedika,Jakarta.Brunner
& Suddart,2009.
Pengarang Roymond H Simamora
Keperawatan Medikal-
Jurnal IKSEMA Bedah.Jakarta:EGCBudiono dan Sumirah
Jilid 4 Budi Pertani(2010).

Terbitan 2

Tanggal terbit 2009 Konsep dasar keperawatan,Jakarta:Bumi

Jilid 1
Halaman 144
Penerbit
Jember University Press
Benbow, 2009.dikutip dalam Wijaya & Yessie
2013, h 213. Mediaction Jogja. 2013BlackJ
& Jane, HH2010,Keperawatan Medikal
Medika 2015Erfandi E,S.Kep,Ns,ETN.(2013).
Evolusi Manajemen Luka.Jakarta Timur:Trans
Info Media.Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia Kemenkes RI,Provinsi Sulawesi
Tengah,2013.Maryunani, Yogyakarta 2013.
Perawatan Luka, INMEDIA.NANDA,edisi 2015-
2017, EGC.NIC-NOC 2016, edisi ke
enam,EGC.Nursallam 2011,Proses Dan
Dokumentasi Keperawatan Konsep Dan
Praktek.Jakarta : Salemba Medika.Oda
Debora 2013,Proses Keperawatan Dan
Pemeriksaan Fisik, Jakarta : Salemba Medika.