SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku calon petugas Pendataan Awal
Registrasi Sosial Ekonomi BPS Kabupaten Aceh Barat

Nama : Maidia Safira

NIK : 1105016302990004

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Letkol T.Cut Rahman Dusun Cot Nibong Lapang

Telp/Hp : 082236021098

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mengikuti pelatihan
sesuai
sesuai dengan
dengan jad
jadwal
wal kegiata
kegiatan
n yan
yangg dit
ditent
entuka
ukan,
n, akan
akan melaks
melaksanak
anakan
an pend
pendata
ataan
an
sesuai dengan perjanjian kerja, dan bertanggungjawab terhadap seluruh data yang
saya kumpulkan. Dalam hal dikemudian hari, saya tidak melaksanakan pendataan
ses
esua
uaii deng
dengan
an perperja
janj
njia
ian
n tanpa
anpa alalas
asan
an yang
yang sah*,
ah*, ma
maka
ka saya
saya bers
bersed
ediia
mengembalikan biaya pelatihan yang saya terima meliputi biaya penginapan, uang
saku pelatihan , dan uang transport ke kas negara

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Meulaboh, 06 September 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Maidia Safira

Catatan :

* Misal : Kondisi sakit yang dibuktikan dengan catatan medis (surat keterangan
dokter/institusi kesehatan, hasil rekam medis) ataupun meninggal dunia, dan
sebagainya.