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SMM  –  POLITEKNIK  
TRANSPORTASI   DIKLAT  PEMBERDAYAAN  
SUNGAI  DANAU  DAN   MASYARAKAT   FM.  01.01-­01  
PENYEBERANGAN  
PALEMBANG   DIKLAT  ………………………………………..

                     FORMULIR  PENDAFTARAN  

1.   ID  KTP  atau  NIK   :  .....................................................................................  


2.   Nama   :......................................................................................  
3.   Tempat/Tgl  Lahir   :  .....................................................................................  
4.   Jenis  Kelamin   :  .....................................................................................  
5.   Kewarganegaraan   :  .....................................................................................  
6.   Alamat   :  .....................................................................................  
7.   Provinsi   :  .....................................................................................  
8.   Kabupaten/Kota   :  .....................................................................................  
9.      Kecamatan   :  .....................................................................................  
10.  Kelurahan   :  .....................................................................................  
11.  RT/RW   :  .....................................................................................  
12.  No.  HP   :  .....................................................................................  
13.  Alamat  e_mail   :  .....................................................................................  
14.  Sudah  Bekerja   :  .....................................................................................  
15.  Nama  Instansi   :  .....................................................................................  

       16  Jenis  Diklat……………………………..  


 
 
No.   Nama  Diklat   Tahun   Tempat  

 
 
,.....................................................    2024
                       
 
 
 
 
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