SURAT PERNYATAAN DISIPLIN KARYAWAN

(SPDK)
PT LAZ COAL MANDIRI
Doc. Number LCM-HSE-FORM-035 EFFECTIVE DATE 1-Apr-24 Rev. 0
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
: Jabatan
:
Nomor Karyawan : Perusahaan

Bahwa saya bersedia untuk menaati dan melaksanakan peraturan yang berlaku di wilayah kerja PT Laz Coal Mandiri site PT. Arutmin Indonesia. Apabila saya melanggar, saya siap menerima sanksi
sesuai dengan peraturan keselamatan yang berlaku di wilayah kerja PT Laz Coal Mandiri, sebagaimana tersebut dalam formulir SPDK ini.

Sanksi Administrasi
No Jenis Pelanggaran Umum PEMBOLONGAN
ID PERMIT / KETERANGAN
CC SIMPER SANKSI
A KETENTUAN SEMUA AKTIVITAS PEKERJAAN I II III
A.1 Melakukan pekerjaan tanpa mengikuti SOP/JSEA/AKA yang berlaku √ √ √ √ BERTINGKAT

A.2 Kelalaian pengawas yang menyebabkan tidak terlaksananya penerapan SOP/JSEA/AKA sehingga timbul kejadian berbahaya atau kecelakaan √ √ √ BERTINGKAT

A.3 Memeberikan intruksi/ perintah pekerjaan beresiko tinggi tanpa dilengkapi SOP/JSEA/AKA maupun pemenuhan K3LH lainnya √ √ √ BERTINGKAT

A.4 Melakukan pekerjaan/ aktifitas yang bukan kewenangan sehingga menimbulkan resiko tinggi terhadap aspek K3LH √ √ BERTINGKAT

CABUT ID /
A.5 Memberikan intruksi dan/ atau melakukan pekerjaan / aktivitas tanpa disertai izin (ID/ PERMIT/ SIMPER) dari kepala teknik tambang √ SIMPER

CABUT ID /
A.6 Melakukan pekerjaan/ aktivitas dengan menggunakan ID/ PERMIT/ SIMPER milik orang lain √ SIMPER

CABUT ID /
A.7 Melakukan pemalsuan terhadap ID/ PERMIT/ SIMPER √ SIMPER

A.8 Bekerja tanpa menggunakan APD yang sesuai dengan aktivitas/ pekerjaan yang dilakukan √ √ √ √ BERTINGKAT

A.9 Tidak melaporkan/ memalsukan/ menyembunyikan adanya kejadian berbahaya/ kecelakaan kepada kepala teknik tambang √ √ BERTINGKAT

A.10 Terbukti secara sengaja memalsukan data/ dokumen dalam keperluan K3LH √ √ BERTINGKAT

CABUT ID /
A.11 Terbukti secara sengaja membuat kecelakaan di tempat kerja √ SIMPER

A.12 Secara sengaja menggunakan SPIP tidak setandart sehingga timbul kejadian berbahaya/ kecelakaan √ √ √ √ BERTINGKAT

A.13 Menggunakan SPIP yang dimodifkan tanpa disertai kajian teknis yang disetujui oleh Kepala Teknik Tambang √ √ √ √ BERTINGKAT

A.14 Secara sengaja menghilangkan fungsi/ aspek K3LH yang ada SPIP √ √ √ BERTINGKAT

CABUT ID /
A.15 Membawa, mengonsumsi, mengedarkan dan/atau bekerja dalam pengaruh alkohol atau obat terlarang √ SIMPER

B KETENTUAN KESELAMATAN KENDARAAN DAN/ PERALATAN BERGERAK

CABUT ID /
B.1 Mengoperasikan kendaraan/ peralatan bergerak tanpa SIMPER yang sesuai dan disahkan oleh Kepala Teknik Tambang √ SIMPER

CABUT ID /
B.2 Memberikan perintah/ intruksi untuk mengoperasikan kendaraan/ peralatan bergerak ke orang yang tidak memiliki SIMPER √ SIMPER

B.3 Mengoperasikan kendaraan/ peralatan bergerak tanpa izin kelayakan yang disahkan oleh bagian K3LH perusahaan √ √ √ BERTINGKAT

B.4 Tidak melakukan Pemeriksaan & Perawatan Harian (P2H) pada kendaraan/ peralatan bergerak sebelum digunakan √ √ √ √ BERTINGKAT

B.5 Tidak memakai APD saat berada di dalam kendaraan yang sedang beroperasi diwilayah operasional √ √ √ √ BERTINGKAT

B.6 Mengoperasikan/ memberikan perintah untuk mengoperasikan kendaraan/ peralatan bergerak yang rusak/ tidak dinyatakan layak operasi √ √ √ BERTINGKAT

B.7 Tidak melakukan pendampingan (escort) pada kendaraan yang belum memenuhi aspek keselamatan operasional pertambangan √ √ √ BERTINGKAT

Mengoperasikan kendaraan tidak pada jalurnya/ parkir bukan dilokasi yang telah ditentukan/ mengoperasikan kendaraan secara tidak aman sehingga √ √
B.8 BERTINGKAT
membayakan dirinya dan orang lain

B.9 Mengoperasikan/ memberikan tumpangan melibihi kapasitas penumpang pada kendaraan √ √ BERTINGKAT

B.10 Memberikan tumpangan pada bak belakang/ bagian kendaraan yang dirancang bukan untuk mengangkut penumpang √ √ BERTINGKAT

B.11 Menumpang pada bak belakang/ bagian kendaraan yang dirancang bukan untuk mengangkut penumpang √ √ √ BERTINGKAT

C Aturan Berlalu Lintas

Mengemudikan kendaraan dengan kecepatan melebihi dari keceptan yang telah ditentukan yang telah tersedia petunjuk kecepatan melalui rampu √ √ √
C.1 BERTINGKAT
kecepatan yang terpasang

C.2 Tidak mematuhi rambu lalu lintas atau rambu keselamatan yang telah terpasang √ √ √ BERTINGKAT

D Pelaporan Kecelakaan
BERTINGKAT
D.1 Tidak melaporkan kecelakaan dan insiden lingkungan yang terjadi kepada CCR/ ERT/ Pengawas √ √ (PERINGATAN
TERAKHIR)
BERTINGKAT
D.2 Memindahkan atau menghilangkan barang bukti kecelakaan tanpa seijin KTT √ √ (PERINGATAN
TERAKHIR)
E Pengelolaan Lingkungan
BERTINGKAT
E.1 Membuang limbah B3 ke badan perairan atau permukaan tanah √ √ (PERINGATAN
TERAKHIR)

F Fasilitas
F.1 Merusak rambu-rambu lintas, rambu keselamatan dan pembatas jalan √ √ √ BERTINGKAT

BERTINGKAT
F.2 Merusak fasilitas pengelolaan dan pemantauan lingkungan serta fasilitas pendukung lainnya milik Perusahaan √ √ (PERINGATAN
TERAKHIR)

Keterangan :
1. SPDK adalah surat pernyataan terkait apa saja yang tidak diperbolehkan selama di area kerja PT LAZ Coal Mandiri yang wajib dipahami, dipatuhi oleh karyawan dan telah disetujui dengan cara
membubuhkan tanda tangan. Adapun perjanjian ini bersifat mengikat kepada karyawan khususnya terhadap Aspek Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup.

2 Masa berlaku sanksi pelubangan adalah 6 bulan sejak terkena sanksi pelanggaran.
3 Jika pelanggaran yang terjadi melanggar lebih dari satu klausa, maka sanksi pelubangan dan surat peringatan menjadi kumulatif.
4 Karyawan yang telah dicabut ID/ SIMPER, tidak diizinkan untuk memasuki/bekerja di wilayah kerja PT LAZ Coal Mandiri job PT. Arutmin site Asam-asam.

Asam-asam, / / 2024

(Karyawan)