Samarinda, 20 Februari 2022

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI TAHUNAN

NOMOR : KP 07-Bws10/……….

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti Tahunan

kepada Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri (PPNPN) :
Nama : ……………………
NIP : ……………….
Pangkat/golongan ruang :…………./………………
Jabatan : ……………………
Unit Kerja : ………………………….

Selama 12 (Dua belas) hari, terhitung mulai tanggal …………….. sampai dengan tanggal …………..,
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti Tahunan, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti Tahunan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja sebagaimana biasa
2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Subbagian Umum dan Tata Usaha

Balai Wilayah Sungai Kalimantan IV Samarinda,

Ir. Andy Supriyatna, M.T.

NIP

Tembusan:
1. Kepala Subbagian Umum dan Tata Usaha Balai Wilayah Sungai Kalimantan IV Samarinda