FORMULIR PENDAFTARAN FORM

1 BAKAL CALON ANGGOTA DPRD

PROVINSI _________________________
PARTAI UMMAT

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Nomor KTA Partai Ummat* :
Jabatan di Partai** :
Pekerjaan*** :
Alamat Rumah :

Alamat Kantor*** :

Nomor HP/WA :

Mohon untuk didaftarkan menjadi bakal Calon Anggota Legislatif DPRD Provinsi ___________
_____________ dari Partai Ummat di Daerah Pemilihan _______________________________
Untuk memenuhi persyaratan sebagaimana yang telah ditetapkan partai, turut saya lampirkan:
1. Fotocopy KTA Partai Ummat,
2. Fotocopy KTP,

4. Daftar Riwayat Hidup.

3. Fotocopy Ijazah SMA/sederajat dan ijazah terakhir,

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

______________, __________________ 20
Hormat Saya

(_______________________________)
Nama/Tanda Tangan

*) Bagi yang belum memiliki KTA Partai bisa menghubungi kontakperson petugas

)
DPW/DPD sesuai daerah.

***) Tidak wajib diisi.

Bagi yang bukan pengurus, tidak perlu diisi.