BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini ...................... Tanggal.................................... bulan .............................. 2022

i. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul .................. sampai dengan
pukul ...........................
Pada Sekolah/Madrasah : ...................................................................................
Ruang : ...................................................................................
Jumlah Peserta Seharusnya : ...................................................................................
Jumlah Peserta yang hadir : ....................................... orang
Jumlah Peserta yang tidak hadir : ....................................... orang
Yaitu .................................................................................................................................
ii. Telah dibuka sampul ujian sekolah untuk mata
pelajaran ................................................... *)
dengan nomor kode .................................**) diruang ujian sekolah dengan disaksikan
oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ........................... eksemplar, lembar
jawaban sebanyak ........................ eksemplar, lembar blanko berita acara
sebanyak ...................... eksemplar, dan blanko daftar hadir sebanyak ..........................
eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

iii. Catatan selama pelaksanaan ujian sekolah.***)

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.........................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda Tangan : ............................. 1. Tanda Tangan : ..............................
2. Nama : .............................. 2. Nama : ..............................
3. NIP : .............................. 3. NIP : ..............................

Keterangan :
*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu
**) Diisi sesuai dengan kode / nomor yang tercantum pada sampul soal
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidak sesuaian perangkat soal yang diterima
2. Ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidak hadiran )
Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dll.