PT …………..

Tanggal Asesmen :
Hazard Identification, Risk Assessment & Control (HIRARC)
Revisi No. :
Ketua Tim : Tanda Tangan Ketua Tim dan Anggota:
Anggota :
Unit :
Area : ________________ __________ ____________ ____________
Risiko
Macam Kondisi Penjelasan Bahaya dan Risiko Awal
Tindakan Pengendalian Tersisa Petugas
Pekerjaan N- Konsekuensi
Rtn
Rtn
Emer C P RF C P RF
1. - -

2. - -

1
 Risiko
Macam Kondisi Penjelasan Bahaya dan Risiko Awal
Tindakan Pengendalian Tersisa Petugas
Pekerjaan N- Konsekuensi
Rtn
Rtn
Emer C P RF C P RF

3. - -

4. -

2
 Risiko
Macam Kondisi Penjelasan Bahaya dan Risiko Awal
Tindakan Pengendalian Tersisa Petugas
Pekerjaan N- Konsekuensi
Rtn
Rtn
Emer C P RF C P RF
5. -

3
 MATRIKS RISIKO KUALITATIF

(P ) - P R O B A B I L I T A S

PENCAMAR KERUSAK- 1 2 3 4 5
AN AN
KECEDERAAN
LINGKUNG- MATERIAL >5 1-5 6 - 12 14 hari 1 - 14
AN ( US$ ) tahun tahun bulan - 6 bln hari

Kematian > 200 liter > 10.000 H1 H4 H5 H6 H7 E

(C)
Cedera Kondisi -
5.000 –
Serius/ Berakibat 100 - 200 liter M2 M5 H1 H2 H3 D K
10.000
Cacat O
Cedera Kondisi N
1,000 – S
Serius / Lost Time 50 – 100 liter L6 M1 M3 M4 M5 C
5,000 E
Incident
K
Cedera Perawatan E
500 –
Medis/ Kerja 10 - 50 liter L5 L6 L7 M1 M2 B N
1.000
Terbatas S
I
Cedera Perawatan
1 - 10 liter < 500 L1 L2 L3 L4 L5 A
P3K

High Risk Medium Low Risk

Risk