INSTRUMEN GERIATRIC DEPRESSSION SCALE (GDS)

Tanggal :...................................... Nama : ................................................................. Umur/Jenis Kelamin : ..................... Tahun / ....................

A. INSTRUMEN GDS B. INSTUMEN ABBREVIATED MENTAL TEST ( AMT ) C. PEBNILAIAN ACTIVITY DAILY LIVING (ADL) DAN INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI

NO PERTANYAAN YA TIDAK SKOR NO PERTANYAAN SALAH = 0 BENAR = 1 NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? 1 Berapakah umur anda sekarang ? 1. Mengendalikan rangsang Buang Air Besar 0 Tdk terkendali/tak teratur (perlu pencahar
(BAB
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x/mgg)
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan 2 Jam berapa sekarang ? 2 Terkendali teratur
minat/kesenangan anda ? Mengendalikan Rangsang Buang Air Kecil
2 0 Tak terkendali /pakai kateter
(BAK)
3 Apakah anda mersa kehidupan anda hampa? 3 Tahun berapa sekarang ? 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x/24 mgg)
2 Mandiri
4 Apakah anda sering merasa bosan ? 4 Saat ini kita sedang berada dimana ? 3 Mebersihkan diri (mencuci, wajah, menyikat 0 Butuh pertolongan
rambut, mencukur kumis, sikat gigi)
1 Mandiri
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? 5 Mampukah pasien mengenali dokter atau
perawat ? Pnggunaan WC (keluar masuk WC,
4 0 Tergantung Pertolongan orang lain
melepas /memakai celana, cebok,
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? 6 Tahun berapa Indonesia Merdeka menyiram) 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
2 Mandiri
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda ? 7 Siapa nama presiden RI sekarang ? 5 Makan minum (jika makan harus berupa 0 Tidak mampu
potongan dianggap dibantu)
1 Perlu ditolong memotong makanan
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 8 Tahun berapa anda lahir ? 2 Mandiri
6 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan 0 Tidak mampu
sebaliknya (termasuk duduk di tempat
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada pergi keluar 9 Menghitung mundur dari 20 sampai 2 tidur ) 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2orang)
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
2 Bantuan minimal 1 orang
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya JUMLAH SKOR 3 Mandiri
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?
10 Perasaan hati (efek) : pilih yang sesuai dengan kondisi pasien 1. Baik 7 Berjalan di tempat rata (atau jika tidak bisa 0 Tidak mampu
2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas berjalan, menjalankan kursi roda)
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan ? 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orng
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat Cara Pelaksanaan : 3 Mandiri
kini ?
1. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda centang 8 Berpakaian (termasuk memasang tali 0 Tergantung orang lain
( √ ) pada nilai nol ( 0 ) jika salah dan satu ( 1) jika benar sepatu, mengencangkan sabuk)
13 Apakah anda merasa merasa penuh semangat ? 1 Sebagian dibantu (mis : mengancing baju)
2 mandiri
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? 2. Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan, hanya 9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
sebagai keterangan.
1 Butuh pertolongan
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari 2 Mandiri
anda ?
3. Interpretasi : 10 Mandi 0 Tergantung orang lain
SKOR - 8-10 menunjukkan normal, 1 Mandiri
'- 4-7 gangguan ingatan sedang dan
SKOR
Panduan Pengisian Instrumen GDS : ' - 0-3 gangguan ingatan berat
a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaaan
perasaannya dalam dua minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah,
jawablah ya atau tidak sesuaui dengan perasaan yang paling tepat akhir-akhir
ini.
Skor Penilaian ADL dengan Instrumen Indeks Barthel Modifikasi :
b. Bacakan pertanyaan nomor 1-15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu 20 : Mandiri ( A ) 5-8 : Ketergantungan Berat ( C )
jawaban pasien. Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin
menjawab ya atau tidak. Beri tanda. (lingkari) jawaban pasien tersebut

c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang bercetak 12-19 Ketegantunan ringan ( B ) 0-4 : Ketergantungan total ( C )
tebal. Setiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal dibeli nilai (1)

d. Jumlah skor diantara 5-9 menunujukkan kemungkinan besar ada gangguan 9-11 : Ketergantungan Sedang ( B )
depresi.
e. Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi