Kop Pengkab/Pengkot

SURAT MANDAT
No. ....................................

Kami Pengurus Pengkab/Pengkot (FHI) .................................. sesuai dengan

kewenangan yang ada, dengan ini mengutus mandat penuh kepada :

1. Nama : .............................................
Alamat : .............................................
Jabatan : .............................................
2. Nama : .............................................
Alamat : .............................................
Jabatan : .............................................

Baik sendiri – sendiri maupun secara bersama – sama bertindak untuk dan atas nama
serta mewakili Pengkab/Pengkot FHI.................... didalam Musyawarah Daerah
(Musda) Federasi Hockey Indonesia (FHI) DIY tanggal 24 Desember 2021 yang
diselenggarakan di Ruang Rapat KONI DIY Lt. 2, Jl. Kenari, Yogyakarta.

Oleh karenanya nama – nama tersebut diatas dapat dan berhak bertindak untuk dan
atas nama Pengkab/Pengkot FHI ......................., termasuk mengajukan usul, saran,
pendapat dan tindakan – tindakan menurut peraturan yang berlaku didalam Musda FHI
Tahun 2021.

Demikian Surat Mandat ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan di mana perlu dan
dalam rangka memenuhi persyaratan sebagai Peserta Musda FHI Tahun 2021. Surat
Mandat ini berlaku hingga selesainya Musda FHI Tahun 2021.

Dibuat dan diberlakukan di Musda Pengda FHI

pada hari ............ tanggal .......... Bulan ................. Tahun 2021

Ketua Pengkab/Pengkot
FHI
...............................................
Cap

...........................................
Ketua Umum