PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 CENRANA
Alamat : Jl. Poros Watu Desa Nagauleng Kec. Cenrana Tlp. : (0481) 2912480

Perihal : Surat Pernyataan Pemberian Izin

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Siswa
Di,
Tempat

Menindak lanjuti hasil rapat tertanggal 18 April 2015 dan sebagai wujud konsistensi kami atas hasil
rapat orang tua dan Komite Sekolah maka dengan ini kami menyatakan memberikan izin kepada anak kami
untuk mengikuti kegiatan Studi Banding dan Tour Wisata yaitu :

Nama :
NIS :
Kelas :
Demikian surat izin ini kami buat dengan penuh tanggungjawab tanpa tekanan dari pihak manapun.

..........................,.........,Mei 2015

Orang Tua / Wali

..........................................

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 CENRANA
Alamat : Jl. Poros Watu Desa Nagauleng Kec. Cenrana Tlp. : (0481) 2912480

Perihal : Surat Pernyataan Pemberian Izin

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Siswa
Di,
Tempat

Menindak lanjuti hasil rapat tertanggal 18 April 2015 dan sebagai wujud konsistensi kami atas hasil
rapat orang tua dan Komite Sekolah maka dengan ini kami menyatakan memberikan izin kepada anak kami
untuk mengikuti kegiatan Studi Banding dan Tour Wisata yaitu :

Nama :
NIS :
Kelas :
Demikian surat izin ini kami buat dengan penuh tanggungjawab tanpa tekanan dari pihak manapun.

..........................,.........,Mei 2015

Orang Tua / Wali

..........................................