SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 2879 / X / UKP / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Rizka Fadilah Ahmad. Dokter pemeriksa
Kesehatan pada Puskesmas Kolakaasi Kec. Latambaga Kab. Kolaka dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : AMELIA PRATWI HANDAYANI
Tempat/Tanggal Lahir : SABILAMBO, 03-05-1999
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : HONORER
Agama : ISLAM
Alamat : JL. BOKEO NO. 27 KEL. SABILAMBO KEC. KOLAKA

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA:

Hari/Tanggal : RABU, 04 OKTOBER 2023
Pukul : 05.00 WITA
Tempat : UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Sea, 09 OKTOBER 2023

dr. Rizka Fadilah Ahmad

SIP. 500.1.7.4/0039/DPM-PTSP/V/2023