SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
NPM :
Alamat :

Pekerjaan : Mahasiswa Universitas Tidar.

No Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima dan tidak akan menerima
beasiswa dari pihak manapun yang bersumber dari APBN/APBD.
Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup
dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan semua beasiswa tersebut kepada pihak
yang berwenang sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Mengetahui, Magelang, ...................................

Kepala Biro Akademik Kemahasiswaan Yang membuat pernyataan,
Perencanaan dan Kerjasama Universitas Tidar

Materai
Rp.6.000,-

Drs. Giri Atmoko, M.Si. ................................................

NIP. 197005271990011001
 DATA MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA PPA
UNIVERSITAS TIDAR
TAHUN 2019

NPM : ………………………………………………………………
Kode PT : 001056
Jenis Beasiswa : Peningkatan Prestasi Akademik ( PPA)
Counter : (Tidak usah di isi )
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Kode Program Studi : ………………………………………………………………
ID Jenjang : S1 / D3 (Coret yang tidak perlu)
Semester : ………………………………………………………………
IPK : ………………………………………………………………
Kode Pekerjaan Ortu : ………………………………………………………………
Jumlah Tanggungan Ortu : ………………………………………………………………
Penghasilan Ortu : ………………………………………………………………
Mulai Bulan : Januari 2019
Selesai Bulan : Desember 2019
Tahun :
Keterangan : 2019
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Telepon Mhs/Ortu : ………………………………………………………………

*) Keterangan Kode Prodi

S1 TEKNIK ELEKTRO S1 20-201
S1 TEKNIK MESIN S1 21-201
D3 TEKNIK MESIN D3 21-401
S1 TEKNIK SIPIL S1 22-201
S1 AGROTEKNOLOGI S1 54-211
S1 PETERNAKAN S1 54-231
S1 AKUAKULTUR S1 54-242
S1 EKONOMI PEMBANGUNAN S1 60-201
S1 MANAJEMEN S1 61-201
S1 AKUNTANSI S1 62-201
D3 AKUNTANSI D3 62-401
S1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA S1 63-201
S1 ILMU KOMUNIKASI S1 70-201
S1 HUKUM S1 74-201
S1 PENDIDIKAN BIOLOGI S1 84-025
S1 PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM S1 84-206
S1 PENDIDIKAN MATEMATIKA S1 84-266
S2 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA S2 88-101
S1 PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA S1 88-201
S1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS S1 88-203

*) Keterangan Kode Pekerjaan

PNS / Pegawai Negara : 1
Pegawai Swasta : 2
Wiraswasta : 3
Anggota TNI/POLRI : 4
Petani / Nelayan : 5
Lainnya : 6