PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

RUMAH SAKIT UMUM KAREL SADSUITUBUN

Jalan Merdeka Raya No. 03 Ohoijang Langgur Telepon (0916) 21612 – 21613
email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Marleen W. Pietersz, S.Si..

Jabatan : Apoteker Pengelola

NIP : 503/067/SIPA/XII/2021

No HP : 0853 1011 1334

Menunjuk Kapada :

Nama : Hendy Yupriana

Alamat : Jl. Batu Merah. Sirimau Kota Ambon

SIM : 900421140183

No. Telp : 0813 4341 3075

Untuk mengambil obat Jenis Narkotika, Psikotropika dan faktur dari PT. Kimia Farma.
Adapun Jenis obat tersebut adalah:

NO NAMA OBAT KEMASAN KUANTITAS

1 d Anesfar Inj. 0,5 mg Ampul 300

Segala resiko yang mungkin terjadi selama proses pengantaran akan menjadi tanggung
jawab RSU Karel Sadsuitubun.
Demikian Surat Keterangan Ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langgur, 2 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan Yang Mengambil

apt. MARLEEN W. PIETERSZ, S.Si. HENDY YUPRIANA

SIPA. 503/067/SIPA/XII/2021