156

Cover Note 1 - Bank

ASURANSI KEBAKARAN SYARIAH
No. 2812/AAS-BDG/BSI-01/II-2024

Dengan ini menyatakan bahwa kami menerima kepesertaan dan menyetujui pertanggungan asuransi dibawah ini

Jenis Asuransi : Fire, Lightning, Explosion, Impact of Falling Aircraft and Smoke (FLEXAS)
Wording Polis : Polis Standar Asuransi Kebakaran Indonesia (PSAKI) Syariah
Nama Peserta : Bank Syariah Indonesia KC/KCP TASIKMALAYA HZ MUSTOFA QQ UJANG LILI

Jangka Waktu : 13 February 2024 s/d 13 February 2027

Obyek Asuransi : RUMAH TINGGAL

Alamat Pertanggungan : KP CILANGEN RT 02/03 KEL KIARAJANGKUNG KEC SUKAHENING, TASIKMALAYA

Nilai Yang Diasuransikan : Bangunan : Rp 100,000,000.00

Resiko Sendiri : FLEXAS NIL
Klausula : − Klausula Bank "PT. Bank Syariah Indonesia"
− Klausula Syariah

Kontribusi : Rp 100,000,000.00 x 0.8829 ‰ Rp 88,280.55

Ujrah 15% Rp 13,242.08
Biaya Polis Rp 30,000.00
Biaya Materai Rp 10,000.00
Kontribusi Total Rp 115,038.47

` : Nama Bank = Bank Syariah Indonesia KC Cempaka Putih

Pembayaran Nomor Rekening = 7117381937
Atas Nama = PT. Asuransi Askrida Syariah
Kode Pembayaran = 2210224 BSI TASIKMALAYA HZ MUSTOFA UJANG LILI

Cover note ini berlaku sampai dengan terbitnya Polis/ Sertifikat Asli. Demikian cover note ini kami sampaikan,

Bandung, 13 February 2024

PT Asuransi Askrida Syariah
Cabang Bandung

Arijanie Sugiharto
Kepala Cabang
KANTOR CABANG BANDUNG
Jl. Tamblong No. 40-42 Bandung, Jawa Barat 40262
Telp. (022) 7322190, Fax. (022) 7322159
Website : www.askridasyariah.co.id
 1

Cover Note 2 - Nasabah

ASURANSI KEBAKARAN SYARIAH
No. 2812/AAS-BDG/BSI-01/II-2024

Dengan ini menyatakan bahwa kami menerima kepesertaan dan menyetujui pertanggungan asuransi dibawah ini

Jenis Asuransi : Fire, Lightning, Explosion, Impact of Falling Aircraft and Smoke (FLEXAS)
Wording Polis : Polis Standar Asuransi Kebakaran Indonesia (PSAKI) Syariah
Nama Peserta : Bank Syariah Indonesia KC/KCP TASIKMALAYA HZ MUSTOFA QQ UJANG LILI

Jangka Waktu : 13 February 2024 s/d 13 February 2027

Obyek Pertanggungan : RUMAH TINGGAL

Alamat Pertanggungan : KP CILANGEN RT 02/03 KEL KIARAJANGKUNG KEC SUKAHENING, TASIKMALAYA

Nilai Yang Diasuransikan : Bangunan : Rp 100,000,000

Resiko Sendiri : FLEXAS NIL
Klausula : − Klausula Bank "PT. Bank Syariah Indonesia"
− Klausula Syariah

Kontribusi : Rp 100,000,000 x 0.8829 ‰ Rp 88,280.55

Biaya Polis Rp 30,000.00
Biaya Materai Rp 10,000.00
Kontribusi Total Rp 128,280.55

Nomor Rekening : Nama Bank = Bank Syariah Indonesia KC Cempaka Putih

Pembayaran Nomor Rekening = 7117381937
Atas Nama = PT. Asuransi Askrida Syariah

Cover note ini berlaku sampai dengan terbitnya Polis/ Sertifikat Asli. Demikian cover note ini kami sampaikan, atas

Bandung, 13 February 2024

PT Asuransi Askrida Syariah
Cabang Bandung

Arijanie Sugiharto
Kepala Cabang
KANTOR CABANG BANDUNG
Jl. Tamblong No. 40-42 Bandung, Jawa Barat 40262
Telp. (022) 7322190, Fax. (022) 7322159
Website : www.askridasyariah.co.id