SURAT PERNYATAAN KESEHATAN ASURANSI PROTEKSI PEMBIAYAAN SYARIAH

dr. rahma nurmayanti

1. Nama Debitur : ………………………………………………………….. Lk/Pr*)
2. Tempat/Tanggal Lahir Tasikmalaya, 01/04/1980
: …………………………………………………………..
3. Pekerjaan (sebutkan jenisnya) : Dokter spesialis penyakit dalam
…………………………………………………………..
4. Berat Badan / Tinggi Badan : ………. 50 Kg /................
150 Cm
Bertambah / berkurangnya*) berat badan dari tahun lalu 0
:................Kg
5. Plafon Pembiayaan / Nilai Asuransi 2.000.000.000,-
: Rp. ……………………………..
6. Jangka waktu pembiayaan/Asuransi 120 bulan
: ...................................................................................

Pertanyaan Ya / Tidak Jika “Ya” jelaskan

7. Apakah Anda dalam keadaan sehat ? X
8. Apakah Anda dalam 3 (tiga) tahun terakhir atau saat ini dalam
perawatan Dokter ? X
9. Apakah Anda pernah atau sedang menderita suatu penyakit :
a. Sistem peredaran darah, seperti tekanan darah X
tinggi/rendah, jantung, dll. *(Lingkari penyakit yang diderita
bila ada).
b. Sistem pernapasan, seperti TBC, Asma, bronchitis,saluran X
pernapasan, paru-paru, dll. *(Lingkari penyakit yang
diderita bila ada).
c. Sistem urogenitalis, seperti penyakit ginjal, kelamin, saluran X
kencing, dll. *(Lingkari penyakit yang diderita bila ada).
d. Sistem pencernaan, seperti penyakit hati, sakit kuning, X
maag, dll. *(Lingkari penyakit yang diderita bila ada).
e. Sistem syaraf atau mental, seperti epilepsy, gangguan X
mental, dll. *(Lingkari penyakit yang diderita bila ada).
f. Yang tidak disebut diatas, seperti kanker, tumor, diabetes, X
telinga, mata, dll. *(Lingkari penyakit yang diderita bila
ada).
10. Apakah Anda mengikuti kegiatan penerbangan (kecuali sebagai
X
penumpang), balapan, menyelam atau kegiatan olah raga yang
berbahaya ?
11. Hanya untuk wanita :
a. Apakah Anda pernah menderita penyakit di daerah payudara, X
kandungan atau kesulitan ketika melahirkan ?
b. Apakah sedang dalam keadaan mengandung / hamil? Usia
kandungan ?
12. - Apakah Anda pernah mengajukan permintaan Asuransi Jiwa / X
Kecelakaan yang ditolak ?
- Apakah Anda telah mempunyai polis asuransi jiwa ? Jika Ya, X
pada perusahaan mana dan berapa Nilai Asuransinya ?
Sebutkan nomor polisnya.

Bahwa SPK ini guna sebagai salah satu syarat Penutupan Asuransi Proteksi Pembiayaan Syariah Calon Pemegang Polis

Pertanyaan tersebut diatas telah saya jawab dengan sejujurnya dan menurut keadaan yang sebenarnya, dan saya dengan
sadar bahwa jika ada sesuatu hal yang saya ketahui tidak saya beritahukan atau saya dengan sengaja menjawab tidak
benar, maka PT. Asuransi Askrida Syariah berhak membatalkan atau menolak melakukan pembayaran klaim.
Selanjutnya saya memberi persetujuan kepada Dokter yang telah dan akan memeriksa saya, untuk memberikan keterangan
yang diminta PT. Asuransi Askrida Syariah mengenai penyakit atas keadaan kesehatan saya, baik sebelum maupun
sesudah meninggal dunia.

Melihat dan Menyetujui

Calon Pemegang Polis Calon Debitur

( ………………………….. ) ( …………………….. )

Catt : *) lingkari yang anda pilih

KANTOR PUSAT
Pusat Niaga Cempaka Mas M.1/36, Jl. Letjen Soeprapto, Jakarta 10640
Telp. : (021) 42877210 (Hunting) ; Fax : (021) 4269148 ; Email : syariah@askrida.co.id