SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA DAN CALON MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS CIPUTRA

Bersama dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ..............................................................................

Merupakan orang tua / wali (lingkari salah satu) dari calon mahasiswa baru Fakultas Kedokteran
Universitas Ciputra

Nama lengkap calon mahasiswa : ..............................................................................

Hubungan keluarga : Anak / Keponakan / Lain-lain ...........................................................

Menyatakan bahwa saya menyanggupi sebagai penanggung jawab untuk mendukung kebutuhan finansial
calon mahasiswa baru tersebut di atas dalam menuntaskan kegiatan perkuliahan di Fakultas Kedokteran
Universitas Ciputra yaitu termasuk namun tidak terbatas sebagai berikut :

1. Biaya DPP (uang masuk) : Rp 325.000.000 – Rp 340.000.000

2. Biaya Per Semester : (MED-RC) Rp 37.500.000 – Rp 38.500.000
(MED-IC) Rp 40.000.000 - Rp 41.000.000
3. Biaya Orientasi dan Jas Almamater : Rp 2.750.000
4. Sumbangan sukarela untuk pengembangan : Rp ....................................................

Penyelesaian kewajiban pembayaran harus mengikuti tanggal jatuh tempo pada tabel pembayaran yang
terlampir di surat penerimaan atau dengan penuhnya kuota yang tersedia maka calon mahasiswa baru
yang diterima adalah yang terlebih dahulu melakukan pembayaran lunas.

Adapun biaya yang sudah saya bayarkan tidak dapat ditarik kembali apabila calon mahasiswa batal masuk
FK UC.

PERNYATAAN KESEHATAN CALON MAHASISWA

Sehubungan dengan situasi covid-19 yang tidak memungkinkan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
di rumah sakit, maka pernyataan kesehatan ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Beri tanda centang
(V) pada jawaban yang sesuai.

1. Perilaku merokok / tidak merokok calon mahasiswa

a. Harian
b. Mingguan
c. Bulanan
d. Sudah berhenti merokok kurang dari 1 tahun yang lalu
e. Sudah berhenti merokok lebih dari 1 tahun yang lalu
f. Tidak pernah merokok
g. Lainnya, sebutkan: .....................................................

Apabila merokok, sebutkan jumlah batang per hari:

1-20 batang 21-30 batang >30 batang

Apabila sudah berhenti merokok, sebutkan alasannya..............................................

2. Berikan tanda (V) pada gejala / kelainan yang calon mahasiswa miliki :
a. Nyeri dada d. Peningkatan kolesterol g. Demam Rheuma/penyakit jantung
b. Stroke e. Kelainan jantung bawaan / h. Tidak pernah mengalami 2a s/d g
kelainan bawaaan lainnya
c. Tekanan darah tinggi f. Kelainan jantung & pembuluh darah

3. Jika calon mahasiswa pernah menderita salah satu dari kelainan di bawah ini, mohon memberi tanda (V) sesuai
dengan kelainan tersebut :
a. Tumor/Pertumbuhan/Pembengkakan/Pembesaran Lainnya - yang bukan Kanker
b. Tumor/Pertumbuhan/Pembengkakan/Pembesaran Lainnya - yang merupakan Kanker
c. Nodul/Kista - yang bukan Kanker
d. Tidak pernah mengalami 3a s/d c

4. Apakah calon mahasiswa pernah mengalami gejala-gejala/diperiksa/menderita/didiagnosis/mendapat

pengobatan/menjalani rawat inap/menjalani operasi/mendapat nasihat medis atau dirujuk ke dokter spesialis
untuk kelainan di bawah ini :
Jika “Ya” mohon beri tanda (V) pada kelainan tersebut
a. Rabun jauh dengan menggunakan kacamata/softlens (lensa kontak) melebihi -6.0 pada satu atau
kedua mata/Katarak/kelainan mata lainnya
b. Telinga/Hidung/Tenggorokan (THT)/Sinus/Gangguan Bicara
c. Gangguan Pernapasan/Batuk Berkepanjangan/Sesak Nafas/Bronkitis/Asma/Tuberkulosis (TBC)
d. Sesak Napas yang disebabkan karena kelainan/Penyakit Jantung
e. Gangguan Saluran Pencernaan (Maag/Gastritis)/Usus/Hernia/Pankreas/Organ Pencernaan lainnya
f. Hepatitis A/Hepatitis B/Hepatitis C/Hati (selain Hepatitis)/Kandung Empedu
g. Ginjal/Saluran Kemih (termasuk batu)/Cuci Darah/ Prostat
h. Alergi/Penyakit Kulit atau Kelamin/Malaria
i. Sakit Kepala/Pusing/Migrain/Vertigo/Gangguan Kesadaran/Otak/Saraf/Epilepsi atau Ayan/Kelainan
Psikologis atau Kejiwaan/Mental
j. Gangguan Persendian/Rematik/Kelainan pada Otot/Sendi atau Tulang/Gangguan Tulang
Belakang/Polio/Multiple Sclerosis/ Asam Urat
k. Kencing Manis/Kelenjar Gondok atau Endokrin/Hormon
l. Payudara/Kandungan/Indung Telur
m. Wasir (Haemorrhoid)/Varises/Kelainan Pembuluh Darah lainnya
n. Kelainan Darah (Thalassemia/Hemofilia/Leukemia/Anemia atau Kelainan Darah Lainnya)/Menerima
Tranfusi
o. Systemic Lupus Erithematosus (SLE)/Anti-cardiolipin antibodies (ACA) atau Auto Immune Diseases
(Penyakit Sistem Kekebalan Lainnya)
p. Kecelakaan/Cedera Berat Berkepanjangan/Kelumpuhan/Kelainan Syaraf lainnya
p1. Bila Kecelakaan menyangkut alat gerak, bagaimana fungsi alat gerak tersebut saat ini?
..............................................................................................................................
p2. Apakah saat ini terpasang pen pada tubuh calon mahasiswa?
...............................................................................................................................
q. Acquired Immonudeficiency Syndrome (AIDS) atau kondisi yang berhubungan dengan AIDS
(Demam/kelelahan/Diare Kronis/ penurunan berat badan/Pembesaran Kelenjar Getah Bening/luka di
kulit berulang dan berkepanjangan yang tidak diketahui penyebabnya)
r. Penyakit lain yang belum disebutkan .....................................................................................

5. Apabila calon mahasiswa menjawab “Ya” untuk 1 (satu) atau lebih pertanyaan nomor 2 dan 4, maka mohon
menjawab pertanyaan ini dengan menulis jawaban di samping pertanyaan :

a. Nama keadaan/penyakit :
b. Kapan terakhir kambuh? :
c. Nama dan alamat lengkap Dokter
yang merawat/rumah sakit yang dikunjungi :
d. Tanggal konsultasi/perawatan :
e. Tindakan medis, operasi dan nama obat :
f. Bagaimana hasilnya pada saat itu? :
g. Bagaimana keadaannya sekarang? :
h. Jika menggunakan pen, kapan pen dilepas ? :
6. Pernahkah calon mahasiswa menjalani/dianjurkan melakukan pemeriksaan jantung/darah/air
seni/rontgen/Ultrasonography (USG)/Computerized Tomography Scanner (CT Scan)/biopsi/pemeriksaan
penunjang diagnostik lainnya?
Ya Tidak

Jika “Ya”, mohon menjawab pertanyaan ini dengan menulis jawaban di samping pertanyaan :
a. Apa saja pemeriksaannya ?
b. Kapan dilakukan pemeriksaan tersebut ?
c. Apakah alasan dilakukan pemeriksaan tersebut ?
d. Bagaimana hasilnya ?

7. Apakah ada di antara immediate family (ayah, ibu, saudara kandung) baik yang masih hidup maupun yang sudah
meninggal dari calon mahasiswa yang pernah menderita penyakit jantung koroner/stroke/diabetes
mellitus/kanker/kelainan bawaan/penyakit lainnya?
Ya Tidak

a. Jika “Ya” mohon lengkapi data berikut dengan memberi tanda (V) pada penyakit yang tercantum :
Kanker
Jantung Diabetes Kelainan Bawaan /
Anggota Keluarga Stroke (Sebutkan Lainnya (Sebutkan)
Koroner Mellitus Congenital
Jenisnya)
Ayah
Ibu
Saudara laki-laki
Saudara perempuan
Lainnya (mohon
diisi) Paman, bibi,
kakek, nenek,
keponakan, sepupu,
dll
.................

b. Jika calon mahasiswa menjawab “Ya” untuk 1 (satu) atau lebih pertanyaan nomor 7a, mohon sebutkan
usia saat didiagnosa untuk masing-masing penyakit tersebut :

8. a. Apakah calon mahasiswa pernah/sedang menggunanakan obat-obatan terlarang/narkoba/bahan

adiktif lainnya dalam 5 (lima) tahun terakhir ? Ya Tidak

Jika “Ya” sebutkan jenis obat dan alasan penggunaannya :

.............................................................................................................................................

b. Apakah calon mahasiswa meminum minuman beralkohol lebih dari 750 cc per minggu ?
Ya Tidak

c. Apakah calon mahasiswa pernah terlibat dalam suatu tindakan pindana ? Ya Tidak

Jika “Ya” sebutkan jenis tindakan pidana dan tahun kejadian :

...........................................................................................................................................

9. Apakah anda menderita gangguan penglihatan warna (buta warna) ? Ya Tidak

Jika “Ya” silakan pilih jenis gangguan penglihatan warna :

Buta warna total

Buta warna parsial , sebutkan warna yang tidak dapat dilihat .....................
10. a. Apakah ada obat-obatan lain yang sedang dikonsumsi ? Ya Tidak

b. Jika “Ya”, mohon sebutkan jenisnya dan alasan penggunaannya :

11. Apakah calon mahasiswa memiliki hobi/sewaktu-waktu melakukan kegiatan beresiko tinggi di bawah ini ?

a. Menyelam/Olahraga air selain menyelam

b. Caving & potholing/panjat tebing/mendaki gunung
c. Terjun Payung/paralayang/microlighting
d. Balap motor/mobil

Jika saya dinyatakan lolos seleksi FK UC, maka nantinya saya wajib melampirkan surat keterangan
kesehatan dari rumah sakit untuk membuktikan pernyataan saya diatas pada waktu yang ditentukan
oleh pihak Universitas Ciputra.

Apabila hasil kesehatan dari rumah sakit tidak sesuai dengan standard lolos seleksi kesehatan FK UC,
maka FK UC berhak menggugurkan penerimaan saya dan biaya kuliah yang telah saya bayarkan
sebelumnya dapat dikembalikan.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, tanggal ...... bulan ...... tahun ........

Materai
10.000

(Nama Calon Mahasiswa) (Nama orang tua / Wali)

……………….............................................................

(mohon surat ini dikirim kembali H+1 dari tanggal ujian ke email pmb@ciputra.ac.id jika
surat tidak dikirim, maka hasil tes tidak diproses)