KEDOKTERAN KELUARGA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Nomor Status: Nomor Berkas Keluarga: Tanggal Kunjungan Pertama Kali:

BERKAS KELUARGA

Nama Mahasiswa NIM Kelompok / Tahun

: : :

BERKAS KESEHATAN KELUARGA

Perhatian: 1. Pertanyaan atau permintaan informasi dilakukan langsung, jelas, sopan 2. Isilah jawaban/hasil pemeriksaan pada kolom yang tersedia 3. Lingkari jawaban yang diberikan 4. Tiap keluarga yang telah dibuat berkasnya dibuat kartu identitas berkas keluarga

A. IDENTITAS I. KEPALA KELUARGA 1. Nama 2. Umur 3. Jenis kelamin 5. Agama 6. Suku bangsa 7. Pendidikan 8. Pekerjaan 9. Alamat lengkap : Sunarto (alm) : 38 tahun :L : Islam : Jawa : STM : Swasta II. PASANGAN Munfiah 48 tahun P Kawin Islam Jawa SMP IRT

4. Status perkawinan : Kawin

: Jambu, Tempuran, Tempurejo, Magelang

II. PROFIL KELUARGA

No Nama Umur Pend. Pekerjaan Hubungan Keluarga Status Perkawinan Keteterangan Kesehatan

1 2 3 4 5

Ibu X Sunarto Munfiah

72 th 48 th 38 th

SD STM SMP STM STM

IRT Swasta IRT Pelajar Pelajar

Nenek Ayah Ibu Anak Kandung Anak Kandung

Kawin Kawin Janda Belum Kawin Belum Kawin

DM Pasien Sehat Sehat

M. Nur 17 th cahyadi Nurwahid 15 th

III. GENOGRAM

Genogram Ke
B. Denah rumah dari Puskesmas Puskes mas

rumah

Jalan desa

C. EKONOMI KELUARGA 1. Rumah (permanen, semidarurat, temlan) 2. Barang mewah (TV, Video, AC, Kulkas, Setrika Listrik, dll) 3. Daya listrik (cantolan, KPA)

Permanen: dinding dari bata dan semen, lantai dari semen. TV, setrika listrik, kipas angin, radio, motor, VCD, sepeda, pompa air PLN daya 900 watt

4.

Lain-lain Tidak termasuk penilaian: Penghasilan keluarga perbulan Pengeluaran keluarga perbulan

Rp. 350.000 Rp. 600.000

Tidak ada anggota keluarga dalam usia bayi dan balita Pengetahuan kesehatan didapatkan dari petugas Puskesmas dan kader di desa saat ada posyandu. Pasien sendiri rutin berobat ke dokter bila merasa sakit. Pusekesmas Jambu dan RSUD Magelang Tidak mengikuti ASKES atau asuransi kesehatan lainya. Pola makan 3 kali sehari menggunakan nasi, sayur, lauk-pauk: tahu, tempe kadangkadang ayam, kadang makan buah. Makan bersama pagi dan malam. Kadang-kadang dengan lauk seadanya.

D. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA 1. Pelayanan promotif dan preventif bayi dan balita 2. Pembinaan kesehatan anggota keluarga lainnya

3. 4.

Pelayanan pengobatan Jaminan kesehatan

E. POLA MAKAN KELUARGA Bayi, balita, anak, dewasa, usia lanjut

F. AKTIVITAS KELUARGA/PENGISIAN WAKTU LUANG 1. Aktivitas fisik

Pasien bangun jam 03.00, kemudian sholat tahajud. Tidak tidur lagi sampai pagi menjelang. Pasien kemudian membersihkan rumah dan membuat sarapan. Kemudian setiap hari mencari pekerjaan serabutan. Tidak pernah liburan semenjak suami meninggal. Keluarga pasien taat beribadah, anak pasien ikut pengajian di masjid setiap sore. Tidak ada jadwal rekreasi/liburan keluarga secara khusus. Pasien seringa berpuasa sunnah dan rajin sholat tahajud.

2.

Aktivitas mental

G. LINGKUNGAN 1. Sosial rumah asal

Jarak antara rumah yang satu dengan yang lain berdekatan, pasien masih satu rumah dengan orang tua. Hubungan antar tetangga baik, tidak pernah ada konflik dalam hubungan kemasyarakatan. Keluarga selalu hadir pada acara pertemuan penduduk atau kerja bakti kampung. Setiap malam jumat ikut yasinan bersama dan ikut aktif bila ada tetangga sedang ada acara. Rumah pasien

dekat sekali dengan pabrik tekstil dan hanyak dipisahkan tembok setinggi 10 meter. Pasien tidak bekerja, pasien hanya bekerja serabutan. 2. Sosial tempat kerja Luas bangunan 5x8 m2 Ventilasi dan pencahayaan bagian depan rumah cukup dengan ukuran jendela depan 2x1m dan setiap kamar tidak ada jendela hanya atap genting persegi berukuran 1x1m dari kaca Bening untuk menyinari kamar. Ukuran pintu depan 2x1.25m. bagian belakang rumah hanya 2 ventilasi kecil dan tidak ada jendela. Sampah dibuang di tempat sampah passar yang berada sekitar +10 meter dari rumah. Untuk kemudian diambil petugas. Jamban dalam rumah, dalam keadaan bersih. jamban limbah dan Rumah mempunyai halaman dan beranda yang sempit untuk bermain. Sumur atau sumber air sumur bor dan aliran dari pabrik Ayah: Asma Ibu: Sehat Adik: sehat Anak: sehat Penyakit keturunan: ayah suami DM (+), Jantung koroner (-), Kanker (-). Penyakit keluarga: Jantung koroner (-), hipertensi (-), DM (+), Asma (+), alergi (+).

3.

Fisik rumah asal: luas bangunan ventilasi dan cahaya

bersih

tempat bermain sumber air

H. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

I. DAFTAR PERMASALAHAN DALAM KELUARGA

No 1 Jenis Permasalahan Suami meninggal tiba-tiba Waktu Terjadinya 6 bulan lalu Rencana Penatalaksanaan Memberikan motivasi agar pasien kembali produktif Motivasi anggota keluarga untuk peduli dan saling memperhatikan Memberikan motivasi agar lebih giat berusaha untuk kedua anaknya Mengkomunikasikan permasalahn tersebut dengan keluarga terdekat Minum obat dan kontrol teratur Berobat ke provider kesehatan Edukasi pola hidup sehat Sasaran Keluarga

Permasalahan ekonomi keluarga

5 bulan terakhir

Keluarga

Pasien menderita Tuberkulosis

5 bulan terakhir

Anggota keluarga yang sakit

Lingkungan rumah tempat tinggal tidak memenuhi syarat rumah sehat.

15 tahun terakhir

Motivasi agar gen. kedua berpartisipasi dalam meringankan beban finansial Motivasi tiap anggota keluarga untuk dapat mandiri. Motivasi anggota keluarga untuk peduli dan saling memperhatikan motivasi agar terbina hubungan interpersonal yang baik Edukasi gizi seimbang dan berkualitas Mo/ untuk berobat ke provider yang tepat Mo/ perilaku pola hidup sehat

Keluarga

5 Perilaku pola hidup seluruh anggota keluarga yang buruk.

Keluarga

5 tahun terakhir

6 Pajanan asap rokok pada 10 tahun

Keluarga

seluruh anggota keluarga.

terakhir

Ed/ bahaya merokok aktif dan pasif Motivasi untuk berhenti merokok

Lingkungan rumah tempat tinggal tidak memenuhi syarat rumah sehat.

Ed/ dan mo/ untuk memperbaiki kondisi rumah agar memenuhi syarat rumah sehat Sejak 20 tahun yang lalu

Anggota keluarga yang merokok Keluarga

8 Sejak 20 tahun yang lalu

J. DIAGNOSIS KELUARGA Keluarga majemuk dengan KK geriatri dan 2 anggota keluarga mengalami penyakit kronik dan lanjut dengan perilaku tidak sehat, tanpa adanya dukungan finansial dan perawatan keluarga. K. PROGNOSIS Gangguan kesehatan yang diderita oleh keluarga pasien mempunyai prognosis dubia karena banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya permasalahan tersebut dan penyakit yang diderita anggota keluarga adalah penyakit kronis. L. PENATALAKSANAAN MASALAH KELUARGA Edukasi serta motivasi perlu diberikan kepada keluarga untuk mengatasi berbagai permasalahan yang ada. Selain itu, pengobatan secara rutin dan merubah pola hidup sehat keluarga harus dilakukan.

L.1. MEDIKAMENTOSA DAN/ATAU TINDAKAN No

1

Permasalahan Keluarga
3 anggota keluarga mengalami sakit kronis dan lanjut yang kompleks.

Tindakan Penyelesaian
Minum obat dan kontrol teratur Berobat ke provider kesehatan

Sasaran
Anggota keluarga yang sakit

Hasil
Keluarga sudah memahami kondisi kesehatan anggota keluarga namun tidak dapat melakukan sesuatu karena keterbatasan dana.

Ketr

L.2. EDUKASI DAN PEMBINAAN KELUARGA Tanggal Pelaksanaan

11 April 2008

Topik
Memberikan perhatian pada pasangan lansia Meningkatkan kualitas hidup

Sasaran
Keluarga

Hasil tindakan
- KK dan istri KK menyadari kondisi kesehatannya dan bersedia menjalani pengobatan. - Keluarga memahami keadaan KK dan istri dan bersedia membantu, akan tetapi masih membutuhkan bantuan dari luar. Kepedulian keluarga sudah ada, akan tetapi dana kesehatan tidak tersedia Keluarga sudah memahami kondisi kesehatan anggota keluarga namun tidak dapat melakukan sesuatu karena keterbatasan dana.

Nama Pelaksana

Meningkatkan fungsi keluarga bagi yang sehat Pola hidup sehat

Keluarga

Anggota keluarga yang sakit

Partisipasi generasi kedua dalam meringankan beban finansial Motivasi anggota

Keluarga Generasi kedua lebih

memahami keadaan dan mau berperan serta mengurangi beban tersebut. Dukungan dan perhatian

keluarga 7

keluarga untuk peduli dan saling memperhatikan Gizi seimbang dan berkualitas Keluarga

dari anggota keluarga terhadap pasangan lansia sudah lebih baik Keluarga memahami kesalahannya namun tidak adanya dana menyebabkan mereka sulit merubahnya. KK dan anak ke-9 sudah memahami kerugian merokok, namun masih sulit untuk berhenti., mereka mulai mengurangi merokok di dlm rumah. Kebersihan dan kerapihan rumah sudah cukup baik

Bahaya merokok aktif dan pasif

Anggota keluarga yang merokok

Syarat rumah sehat

Keluarga

Catatan

: (kesan mahasiswa terhadap penerimaan keluarga) Penerimaan pasien terhadap mahasiswa baik.

KEDOKTERAN KELUARGA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Nomor Status: Nomor Berkas Keluarga: Tgl Kunjungan Pertama:

BERKAS KESEHATAN PASIEN Nama Mahasiswa NIM Kelompok / tahun

: : :

BERKAS KESEHATAN PASIEN

Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Pasien datang sendiri/rujukan Waktu kunjungan awal Alamat Riwayat Penyakit Keluhan utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Pemeriksaan Fisik Tinggi badan Berat badan Nadi Nafas Suhu Tekanan darah Keadaan umum Keadaan gizi Mata Mulut THT Zainab 43 tahun Perempuan Islam Jawa SMA Karyawan Janda Datang sendiri 8 April 2008 Butuh, Glagah Harjo RT 02 RW 04 No. 3, Cangkringan Jogjakarta . Sakit pinggang sejak 1 bulan sebelumnya 1 minggu yang lalu nyeri perut kanan atas, hilang timbul, terutama saat ditekan, tidak menjalar Ayah darah tinggi sejak 2002, pengobatan tidak teratur. Ibu batuk-batuk lama, selama ini berobat di warung. 155 cm 42 kg 80 kali/menit 24 kali/menit 36,7 C 110/70 mmHg Tampak sakit, bungkuk, menahan sakit saat berjalan Kurang Mata kanan dan kiri normal simetris, anemis (-), sclera ikterk (-). Gigi terdapat karies (+), lubang (-), lidah tidak kotor, tidak hiperemis, mukosa buccal tidak hiperemis Telinga kanan-kiri tidak ada kelainan pendengaran, Serume (-), infeksi (-), tonsil tidak membengkak dan tidak hiperemis, hidung tidak ada polip, bersih, konka nasalis inferior tidak membengkak, tidak ada kelainan

Leher Jantung Paru Abdomen Ektremitas Palpasi arteri radialis Status lokalis punggung Pola makan/minum Aktivitas mental dan fisik Lingkungan sosial

septum nasi. Limfonodi leher tidak membesar, tidak ada nyeri tekan. Batas jantung normal, suara jantung I dan II tidak ada split, tidak ada suara jantung tambahan. Fremitus kiri=kanan, sonor, batas paru dbn, ves +/+, Wheezing (-/-), ronki (+/+) basah kasar di seluruh lapangan paru. Tidak ada pembesaran hepar, peristaltik (+) normal Edema - - , tidak ada sikatrik. - Teraba, cukup kuat. Kifosis 400, gibus dan hiperpigmentasi setinggi torakal VIII-IX, tanda radang (-). Nyeri tekan setinggi lumbal II-III Tiga kali sehari, teratur. olah raga setiap pagi rajin mengikuti kegiatan pengajian rutin di masjid Tidak pernah terjadi konflik baik dengan tetangga atau dengan teman sekerja

Ciri kepribadian / klasifikasi Senang bercanda dan cepat tanggap. psikiatri Hasil pemeriksaan penunjang LED = 45 mm/jam, SGPT = 72 u/mL Ro torak: infiltrat homogen di kedua lapang paru, fibrosis, efusi pleura kanan setinggi sela iga V-VI Ro vertebrae torako-lumbal: destruksi pada korpus vertebrae torakal VIII-IX Sputum BTA: 3x negatif

Daftar Masalah Pasien

Masalah Spondilitis tuberkulosa pada vertebra suspek tuberkulosis paru. Saat Timbul Rencana Tindakan - RDx/.: DPL, LED, Sputum BTA, Ro thorax dan vertebrae torakolumbal AP &lateral. - RTh/. 2RHZE/4 R3H3 titrasiINH 1 X 200 mg. - Asam mefenamat 3 x 500 mg - OBH 3 x CI - banyak minum air Ketr

10

Nutrition failure Hepatomegali

Ansietas, depresi ringan Tidak tersedia kesehatan dana

putih hangat hindari mengangkat barang yang berat - edukasi pengobatan lama & perlu kontrol - Food recall - Diet 1750 kalori per hari. - RDx./ SGPT - RTh/. HP- pro - RDx./ SGOT, albumin, globulin, bilirubin. Manajemen stress. Menyisihkan dana untuk biaya kesehatan. Mengurus kartu sehat/gakin.

Perilaku pengobatan yang tidak baik

Edukasi kepada pasien agar berobat pada pemberi layanan kesehatan yang tepat, tidak lagi minum jamu-jamuan atau obatobatan tanpa pertimbangan dokter. Pindah ke kamar yang ada cahaya matahari. Membuka jendela dan pintu rumah.

Rumah tidak memenuhi standar rumah sehat.

Diagnosis Kerja Aksis I Aksis II : Sakit pinggang sejak 1 bulan : Stress klinis dan psikososial

Aksis III : Spondilitis tuberkulosa, TBC Paru, Hepatomegali Aksis IV : Buruh kasar dengan dana kesehatan kurang. Stressor psikologis berupa masalah kesehatan dirinya dan keadaan ekonomi keluarga. Aksis V : Tidak mampu bekerja di pabrik lagi

11

Prognosis Baik apabila pasien melakukan pengobatan secara teratur dan meningkatkan daya tahan tubuhnya. Catatan tindakan / pengobatan / konseling
Masalah Tindakan Spondilitis Medikamentosa: tuberkulosa - 2RHESiprofloksasin / pada vertebra 6RH dosis titrasi suspek - OBH syrup 3 x CI tuberkulosis - Asam mefenamat 3 x 500 paru. mg Nonmedikamentosa (edukasi): - Mengurangi aktivitas membungkuk - Memperbanyak minum air putih hangat - Istirahat cukup - Perbaikan pola makan Hasil Belum didapatkan perbaikan klinis untuk spondilitis tuberkulosanya. Akan tetapi keluhan batuk sudah berkurang. Ketr

Instruksi penatalaksanaan pasien selanjutnya Pasien harus minum obat secara teratur dan melanjutkan pengobatan hingga dinyatakan sembuh. Catatan pemeriksaan selanjutnya -

Mengetahui, Dosen Pembimbing Lapangan

(...........................................)

12