SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan :

1. Bahwa saya akan mengikuti dan mematuhi seluruh ketentuan dan persyaratan serta
segala peraturan PT Harapan Wahyu Abadi terkait dengan penerimaan karyawan.

2. Bahwa sehubungan dengan rangkaian proses penerimaan karyawan

PT Harapan Wahyu Abadi yang mensyaratkan adanya Medical Check Up /
Pemeriksaan Kesehatan sesuai standar PT Harapan Wahyu Abadi. Saya bersedia
mengikuti dan menerima hasil Medical Check Up / Pemeriksaan Kesehatan.

3. Bahwa apabila hasil Medical Check Up / Pemeriksaan Kesehatan mensyaratkan

adanya tindak lanjut atas temuan pemeriksaan, maka saya bersedia dalam waktu
segera mungkin menindaklanjuti hasil temuan tersebut dengan biaya sendiri sampai
dengan memenuhi standar ketentuan dan persyaratan kesehatan PT Harapan
Wahyu Abadi.

4. Bahwa apabila hasil Medical Check Up / Pemeriksaan Kesehatan terdapat temuan

penyakit (kronis, buta warna parsial, jantung, liver, hepatitis) dan/atau penggunaan
obat-obatan terlarang yang tidak memenuhi unsur standar persyaratan kesehatan
PT Harapan Wahyu Abadi. Maka saya bersedia dan setuju untuk tidak
melanjutkan proses penerimaan karyawan.

5. Bahwa uraian sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampai dengan 4 yang saya
terangkan di atas, Saya melepaskan dan membebaskan PT Harapan Wahyu Abadi
beserta jajaran direksi, management, dan seluruh karyawannya dari segala tuntutan.

6. Demikian surat pernyataan ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Kutai Barat, 2024

Yang Menyatakan,

Meterai 10.000

(Tanda Tangan & Nama)