PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATILING

Jl. Poros Batiling Desa Batara Kec. Labakkang Kode Pos : 90653
Email :rumahsakitpratamapangkep@gmail.com

PERMINTAAN BIMBINGAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : ………………………………………… Umur: ….. Th L/P
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………….....
Pangkat / Gol : ………………………………………... NRP/NIP : ………………….……....……………
Kesatuan : ….................................................................................................................................
Alamat : ..…………………………………….…………………………………………………..……...
Hubungan dengan pasien: …………..…………………………………………………………..………..….

Mengajukan permohonan kepada bagian kerohanian RSUD Batiling untuk memberikan bimbingan
rohani agama Islam/Katolik/Protestan/Hindu/Budha kepada pasien :
Nama : …………………………………. L/P No.RM : …………….
Tgl lahir : ……………………………….... Umur : ……Th

Labakkang, …………………..
Menyetujui Pemohon
Ka. Ru / Perawat Jaga

………………………… ………………
Ikut Menyetujui
1. …………
2. ………….

JAWABAN BIMBINGAN ROHANI

Pada hari………………….. Tanggal …………………… Pukul ………….. s/d …………….

Telah dilakukan bimbingan rohani agama Islam / Katolik / Protestan / Hindu / Budha berupa:
………………………............................................................................................................................

Batara, ………………………
Pembimbing Rohani

…………………………….

DRM.007.4